Chirurgie de Mohs

Introduction

Si on vous a annoncé un cancer de la peau et que votre dermatologue a mentionné la chirurgie micrographique de Mohs, ce guide est écrit pour vous. La chirurgie de Mohs (du nom du Dr Frederic Mohs, qui a mis au point la technique) est une méthode spécialisée pour retirer certains cancers de la peau. Au lieu d'enlever la tumeur visible et une large marge de tissu environnant en une seule pièce, le chirurgien retire le cancer en couches minces et examine chaque couche immédiatement au microscope. L'ablation s'arrête uniquement lorsqu'aucune cellule cancéreuse n'est visible en bordure.

Cette approche est utilisée le plus souvent pour les cancers du visage, des oreilles, du cuir chevelu, des mains, des pieds et des organes génitaux — des zones où préserver la peau normale est important pour l'apparence et le fonctionnement du tissu. Elle est également utilisée pour les tumeurs qui sont réapparues après un traitement antérieur, dont les bords sont difficiles à délimiter, ou qui sont plus volumineuses ou plus agressives qu'habituellement.

Cet article explique ce qu'est la chirurgie de Mohs, à qui elle convient, quelles sont les alternatives, comment s'y préparer, ce qui se passe le jour de l'intervention, comment la plaie est réparée, à quoi ressemble la convalescence, quels risques existent, et ce à quoi s'attendre dans les mois et les années qui suivent. L'objectif est de vous aider à comprendre clairement la procédure afin que la conversation avec votre chirurgien dermatologue vous semble familière plutôt qu'accablante.

Qu'est-ce que la chirurgie micrographique de Mohs ?

La chirurgie micrographique de Mohs est une technique d'épargne tissulaire pour retirer un cancer de la peau. Elle est réalisée par un chirurgien dermatologue ayant suivi une formation complémentaire de type fellowship en chirurgie de Mohs. Le même chirurgien agit à la fois comme chirurgien et comme anatomopathologiste le jour de l'intervention — il retire le tissu, prépare et examine les lames au microscope, et décide si une nouvelle couche est nécessaire.

La procédure diffère d'une excision chirurgicale standard de deux façons importantes :

• Le contrôle des marges est immédiat. Lors d'une excision standard, la tumeur et un bord de peau environnant sont retirés en une seule pièce, envoyés à un laboratoire, et le résultat est communiqué plusieurs jours plus tard. En chirurgie de Mohs, le tissu est traité dans un laboratoire adjacent à la salle d'opération en une heure ou deux, et le résultat guide l'étape suivante en temps réel.
• La quasi-totalité de la marge est examinée. Lors d'une excision standard, le laboratoire examine de petites tranches verticales qui ne représentent qu'une partie du bord sectionné. En chirurgie de Mohs, le tissu est découpé et coloré de manière à rendre visible au microscope la quasi-totalité de la marge profonde et périphérique. C'est pourquoi la chirurgie de Mohs est associée à des taux de guérison très élevés pour les cancers pour lesquels elle est utilisée.

Grâce à ces avantages, l'American Academy of Dermatology, l'American College of Mohs Surgery et d'autres grandes sociétés de dermatologie décrivent la chirurgie de Mohs comme une option privilégiée pour certains cancers cutanés à haut risque et dans les zones esthétiquement sensibles. La question de savoir si c'est le bon choix dans un cas particulier est une décision prise avec le dermatologue traitant, en fonction du type de cancer, de sa localisation, de sa taille et des traitements antérieurs.

Pourquoi réalise-t-on une chirurgie de Mohs ?

La chirurgie de Mohs a deux objectifs principaux : retirer la totalité du cancer avec la plus grande certitude possible, et préserver autant de peau saine que possible dans le même temps. Ces objectifs sont surtout importants lorsque le cancer se situe dans une zone où chaque millimètre de peau compte — par exemple, près de la paupière, de la lèvre ou de la narine — ou lorsque les bords du cancer sont difficiles à délimiter.

Les médecins utilisent couramment la chirurgie de Mohs pour :

• Le carcinome basocellulaire (CBC) — la forme la plus fréquente de cancer de la peau. Il se propage rarement à d'autres parties du corps, mais peut s'étendre en profondeur et en largeur dans les tissus locaux s'il n'est pas entièrement retiré.
• Le carcinome épidermoïde (CE) — la deuxième forme la plus fréquente. Certains types de CE présentent un risque plus élevé de récidive ou de dissémination, et la chirurgie de Mohs est souvent utilisée dans ces cas.
• Certains cancers cutanés plus rares tels que le dermatofibrosarcome protubérant (DFSP), le carcinome annexiel microkystique, le carcinome sébacé, et certains mélanomes précoces pour lesquels la chirurgie de Mohs ou une technique apparentée dite « slow Mohs » peut être envisagée.

La décision est également guidée par des critères d'utilisation appropriée (Appropriate Use Criteria, AUC) publiés conjointement par l'American Academy of Dermatology, l'American College of Mohs Surgery et d'autres sociétés. Ces critères tiennent compte du type de tumeur, de sa localisation sur le corps, de sa taille et des facteurs liés au patient (tels que des antécédents d'irradiation de la zone, un système immunitaire affaibli ou des caractéristiques agressives à la biopsie) pour déterminer quand la chirurgie de Mohs est appropriée.

Qui peut bénéficier de cette chirurgie ?

Tous les cancers de la peau ne nécessitent pas une chirurgie de Mohs. De nombreux carcinomes basocellulaires petits et à faible risque situés sur le tronc ou les membres sont bien traités par une simple excision, un curetage-électrodessiccation ou d'autres méthodes. La chirurgie de Mohs est généralement envisagée lorsque l'un ou plusieurs des critères suivants sont réunis :

• Le cancer est localisé sur le visage, le cuir chevelu, les oreilles, les paupières, les lèvres, le nez, les mains, les pieds, les organes génitaux ou les tibias — la « zone en H » et d'autres zones fonctionnellement ou esthétiquement sensibles.
• Les bords de la tumeur sont imprécis à l'examen clinique — elle se fond dans la peau environnante plutôt que d'avoir une limite nette.
• Le cancer est réapparu après un traitement antérieur (chirurgie, radiothérapie, cryothérapie ou traitement topique).
• La biopsie révèle un mode de croissance agressif, tel qu'un carcinome basocellulaire morphéiforme (sclérosant), un carcinome basocellulaire infiltrant, ou un carcinome épidermoïde peu différencié.
• La tumeur est volumineuse par rapport à sa localisation.
• Le patient est immunodéprimé (par exemple, après une transplantation d'organe), situation dans laquelle les cancers cutanés peuvent se comporter de façon plus agressive.
• La préservation du tissu est particulièrement importante pour la fonction, comme autour de l'œil, de la bouche ou du bout du doigt.

Quand la chirurgie de Mohs n'est-elle pas le bon choix ?

La chirurgie de Mohs peut ne pas être l'option privilégiée lorsque :

• Le cancer est petit, à faible risque et localisé dans une zone où une simple excision donne d'excellents résultats.
• Le cancer s'est déjà propagé aux ganglions lymphatiques ou à d'autres organes — dans ce cas, le traitement se concentre sur une prise en charge systémique en plus du traitement cutané.
• Un patient ne peut pas supporter de rester assis pendant une procédure de plusieurs heures sous anesthésie locale (par exemple, en raison d'une anxiété sévère, de certains troubles du mouvement ou d'autres raisons médicales), bien que des aménagements puissent souvent être trouvés.

L'éligibilité est déterminée après un examen clinique, la revue du compte rendu de biopsie et une discussion des alternatives.

Alternatives à la chirurgie de Mohs

Plusieurs autres traitements existent pour les cancers cutanés non mélanocytaires. Le bon choix dépend du type de cancer, de sa localisation, de sa taille et des préférences du patient. Les alternatives courantes comprennent :

Excision chirurgicale standard

Le chirurgien retire la tumeur visible ainsi qu'une marge de peau d'apparence normale, puis referme la plaie. Le tissu est envoyé à un laboratoire d'anatomopathologie et le résultat est communiqué ultérieurement. Pour les tumeurs à faible risque situées sur le tronc ou les membres, cette méthode offre de bons taux de guérison et est plus simple et plus rapide que la chirurgie de Mohs. Si le compte rendu révèle ultérieurement des cellules cancéreuses au niveau des bords, une deuxième intervention peut être nécessaire.

Curetage-électrodessiccation

La tumeur est raclée à l'aide d'un instrument tranchant (curette) et la base est traitée avec un faible courant électrique. Cette méthode est utilisée pour les petits carcinomes basocellulaires et épidermoïdes à faible risque dans des zones où les cicatrices sont moins préoccupantes. Elle ne convient pas aux tumeurs à haut risque ni aux tumeurs faciales.

Cryothérapie

L'azote liquide est utilisé pour congeler et détruire le cancer. Elle est parfois utilisée pour les lésions très superficielles ou les taches précancéreuses, mais n'est pas le traitement standard des cancers cutanés invasifs dans les zones sensibles.

Traitements topiques

Des crèmes telles que l'imiquimod ou le 5-fluorouracile sont utilisées pour certains carcinomes basocellulaires superficiels et pour les kératoses actiniques (taches précancéreuses). Elles ne sont pas utilisées pour les cancers profonds ou à haut risque.

Radiothérapie

La radiothérapie peut être utilisée comme traitement principal lorsque la chirurgie n'est pas réalisable — par exemple, chez les patients plus âgés, dans des zones difficiles à reconstruire, ou lorsqu'un patient ne peut pas être opéré pour des raisons médicales. Elle est également utilisée après la chirurgie dans certains cas à haut risque. La radiothérapie est délivrée en plusieurs séances et présente ses propres effets à court et à long terme.

Traitement systémique

Pour les carcinomes basocellulaires avancés qui ne peuvent pas être traités par chirurgie ou radiothérapie, des médicaments ciblés (inhibiteurs de la voie Hedgehog tels que le vismodégib et le sonidégib) sont des options. Pour les carcinomes épidermoïdes avancés, une immunothérapie (telle que le cémiplimab) peut être utilisée. Il s'agit de traitements spécialisés pour des patients sélectionnés et ils ne sont pas utilisés pour les cancers cutanés courants.

Votre dermatologue vous expliquera lesquelles de ces alternatives sont raisonnables pour votre cancer spécifique et pourquoi il peut ou non recommander la chirurgie de Mohs comme approche privilégiée.

Préparer la chirurgie de Mohs

La chirurgie de Mohs est généralement une intervention programmée, réalisée en une seule journée sous anesthésie locale. La préparation est simple, mais quelques étapes permettent de mieux dérouler la journée.

Avant l'intervention

• Confirmez le diagnostic et la localisation. Apportez votre compte rendu de biopsie et toute photographie de la lésion. Les zones de cancer cutané peuvent être étonnamment difficiles à retrouver une fois la biopsie cicatrisée ; une photo claire ou un marquage effectué par le dermatologue référent est utile.
• Communiquez l'intégralité de vos antécédents médicaux. Informez l'équipe chirurgicale des maladies cardiaques, des stimulateurs cardiaques ou défibrillateurs (qui peuvent affecter l'utilisation de l'électrocoagulation), du diabète, des troubles de la coagulation, des antécédents d'irradiation de la zone et de tout antécédent de mauvaise cicatrisation.
• Listez vos médicaments. Incluez les médicaments sur ordonnance, les médicaments en vente libre, les compléments à base de plantes et les vitamines. Une attention particulière est portée aux anticoagulants et antiagrégants (tels que l'aspirine, le clopidogrel, la warfarine ou les anticoagulants oraux directs) et aux compléments pouvant augmenter le saignement (tels que l'huile de poisson, la vitamine E ou le ginkgo). La plupart des anticoagulants prescrits pour une raison cardiaque ou dans le cadre de la prévention d'un AVC sont maintenus pendant la chirurgie de Mohs, car le risque lié à leur arrêt est généralement plus élevé que le risque hémorragique. Votre chirurgien vous donnera des conseils spécifiques.
• Signalez vos allergies. Notamment aux anesthésiques locaux, aux antibiotiques, aux pansements adhésifs ou au latex.

La veille et le jour de l'intervention

• Prenez un petit-déjeuner normal le jour de l'intervention, sauf indication contraire. Vous ne recevez pas d'anesthésie générale, donc le jeûne n'est généralement pas nécessaire.
• Portez des vêtements amples et confortables. Une chemise à boutons est pratique si l'intervention concerne le visage, le cou ou le haut de la poitrine.
• Évitez l'alcool pendant au moins 24 heures avant l'intervention, car il peut augmenter les saignements et les ecchymoses.
• Organisez un accompagnateur pour vous ramener chez vous, surtout si l'intervention porte sur le visage, près de l'œil, ou si vous risquez d'avoir un pansement volumineux.
• Prévoyez de passer la majeure partie de la journée à la clinique. L'intervention en elle-même est divisée en étapes entrecoupées de temps d'attente ; apportez un livre, des écouteurs ou de quoi vous occuper. Emportez une collation légère.
• Libérez votre emploi du temps pour le reste de la journée et idéalement pour les un ou deux jours suivants.

Ce qui se passe pendant la chirurgie de Mohs

La chirurgie de Mohs se déroule en ambulatoire. Vous restez éveillé tout au long de l'intervention. La majeure partie de la visite est consacrée à l'attente ; le temps chirurgical proprement dit est court.

Étape 1 : Marquage et anesthésie

Le chirurgien examine le site, marque la zone à retirer et prend des photographies pour le dossier médical. Un anesthésique local, généralement de la lidocaïne mélangée à de l'adrénaline, est injecté autour du cancer. L'injection pique brièvement ; après cela, la zone devient insensible et le reste de l'intervention ne devrait pas être douloureux.

Étape 2 : Retrait de la première couche

Le chirurgien retire la tumeur visible avec un mince bord de tissu environnant — généralement seulement quelques millimètres. Le tissu est soigneusement orienté et marqué de façon à ce que le chirurgien sache exactement quel côté était tourné dans quelle direction sur votre corps. Un pansement compressif est appliqué et vous attendez dans un espace confortable pendant que le tissu est traité.

Étape 3 : Cartographie et examen microscopique

Dans le laboratoire sur site, le tissu est congelé, découpé horizontalement, monté sur des lames de verre et coloré. Le chirurgien examine au microscope la quasi-totalité de la marge profonde et périphérique. Un schéma (la « carte de Mohs ») est dessiné afin que les zones positives puissent être précisément localisées sur votre peau.

Le traitement dure généralement entre 45 minutes et une heure et demie.

Étape 4 : Couches supplémentaires si nécessaire

Si les bords sont sains, le cancer est entièrement retiré et la plaie peut être refermée. S'il reste des cellules cancéreuses dans une ou plusieurs zones, le chirurgien revient, réinjecte l'anesthésique uniquement là où c'est nécessaire et retire une autre couche mince de peau à ces endroits précis. Le processus se répète jusqu'à ce que les marges soient saines.

La plupart des cancers sont éliminés en une ou deux étapes. Un petit nombre en nécessitent trois ou plus. Chaque étape ajoute du temps, mais généralement peu de douleur supplémentaire, car la zone reste insensible.

Étape 5 : Réparation de la plaie

Une fois le cancer complètement retiré, le chirurgien discute avec vous de la façon de réparer la plaie. Les options comprennent :

• Fermeture bord à bord — les bords de la plaie sont rapprochés avec des sutures. C'est l'option la plus simple et elle convient bien aux petites plaies bénéficiant d'une peau avoisinante suffisamment souple.
• Lambeau cutané — la peau adjacente est déplacée dans la plaie tout en conservant sa propre vascularisation. Les lambeaux sont conçus pour correspondre à la couleur et à la texture de la peau et pour placer les cicatrices le long des lignes naturelles.
• Greffe de peau — un morceau de peau est prélevé sur une autre zone (par exemple, devant ou derrière l'oreille, la clavicule ou la face interne du bras) et posé sur la plaie.
• Cicatrisation par deuxième intention — la plaie est laissée ouverte pour cicatriser d'elle-même à partir de la base vers le haut. C'est parfois le meilleur choix dans certaines localisations, comme le coin interne de l'œil ou certaines parties de l'oreille, et le résultat esthétique est souvent étonnamment satisfaisant.
• Réparation par un autre spécialiste — dans les cas complexes, notamment autour de la paupière, de la lèvre ou du nez, un chirurgien oculoplasticien ou un chirurgien plastique du visage peut prendre en charge la reconstruction, parfois le même jour et parfois peu après.

Le choix dépend de la taille et de la localisation de la plaie, de l'élasticité et de la couleur de votre peau, et de vos préférences.

Convalescence et cicatrisation

La convalescence après une chirurgie de Mohs est généralement simple. L'expérience exacte dépend de la taille et de la localisation de la plaie ainsi que du type de réparation effectué.

Les premières 24 à 48 heures

• Un pansement compressif est maintenu en place pour contrôler le saignement et réduire le gonflement. La plupart des chirurgiens vous demandent de le garder sec et de ne pas y toucher pendant le premier jour ou deux.
• Un léger inconfort, des pulsations ou une sensation de tension sont fréquents à mesure que l'anesthésique se dissipe. Le paracétamol (acétaminophène) est généralement suffisant. Les analgésiques plus puissants sont rarement nécessaires.
• Le gonflement et les ecchymoses sont maximaux vers 48 à 72 heures après l'intervention, surtout autour des yeux si la plaie est sur le front, le nez ou la joue. Dormir avec la tête légèrement surélevée et appliquer une compresse fraîche sur le pansement peut aider.
• Un léger suintement est normal. Un saignement continu qui traverse le pansement doit être contrôlé par une pression ferme pendant 20 minutes ; s'il ne s'arrête pas, contactez l'équipe chirurgicale.

Les deux premières semaines

• Les soins de la plaie comprennent généralement un nettoyage doux, l'application d'une couche de pommade à base de vaseline et la mise en place d'un pansement non adhérent. Les pommades antibiotiques ne sont pas toujours nécessaires et peuvent provoquer des réactions cutanées chez certaines personnes ; suivez les instructions spécifiques qui vous sont données.
• Les sutures sont généralement retirées entre 5 et 14 jours, selon la localisation. Les sutures sur le visage sont retirées plus tôt que celles sur le dos ou les membres.
• Évitez les activités physiques intenses, le port de charges lourdes et les flexions pendant environ une semaine, ou plus longtemps pour les réparations plus importantes. Cela réduit le risque de saignement et de déhiscence de la plaie.
• Évitez les piscines, les bains à remous et les saunas jusqu'à la fermeture complète de la plaie.
• Le tabagisme ralentit la cicatrisation et augmente le risque de complications, surtout pour les lambeaux et les greffes. Arrêter — même temporairement — est bénéfique.

Maturation de la cicatrice

• Protégez la cicatrice du soleil avec un écran solaire (indice SPF 30 ou plus) et un chapeau. Les cicatrices récentes foncissent facilement en cas d'exposition au soleil.
• Un massage doux de la cicatrice, une fois qu'elle est complètement cicatrisée, peut aider à l'assouplir.
• Le gel ou les feuilles de silicone sont couramment utilisés pour améliorer l'aspect des cicatrices, en particulier les cicatrices surélevées ou épaissies.
• Si une cicatrice s'épaissit, devient bosselée ou limite les mouvements, des traitements tels que les injections de corticoïdes, le laser ou une chirurgie mineure de révision cicatricielle sont disponibles ultérieurement.

Risques et complications

La chirurgie de Mohs est considérée comme très sûre. Les complications graves sont peu fréquentes. Cependant, toute intervention comporte certains risques, et il est raisonnable de les connaître avant de donner son consentement.

Fréquents, généralement mineurs

• Saignement et ecchymoses. Quelques ecchymoses sont attendues, surtout autour des yeux pour les interventions faciales.
• Gonflement. Plus marqué dans les premiers jours ; disparaît en 1 à 2 semaines.
• Douleur et tension. Généralement légères et de courte durée.
• Démangeaisons pendant la cicatrisation de la plaie.

Moins fréquents

• Infection. Signalée dans environ 1 à 2 cas sur 100. Les signes comprennent une douleur croissante, une rougeur qui s'étend au-delà de la plaie, une chaleur locale, du pus ou de la fièvre.
• Déhiscence de la plaie, en particulier si la zone est mobilisée trop tôt ou est soumise à une tension.
• Saignement différé, parfois un ou deux jours après l'intervention, surtout chez les patients sous anticoagulants.
• Modification de la sensibilité. Engourdissement, picotements ou, plus rarement, hypersensibilité près de la cicatrice. Ces symptômes s'améliorent souvent au fil des mois, mais peuvent être permanents sur une petite zone.
• Cicatrice visible. Toute intervention chirurgicale laisse une cicatrice. La technique de Mohs vise à minimiser la perte de tissu, mais la taille et la forme finales de la cicatrice dépendent de la taille initiale de la tumeur, de sa localisation et de la façon dont la plaie est réparée.
• Problèmes liés au lambeau ou à la greffe cutanée. Une perte partielle d'un lambeau ou d'une greffe peut survenir, notamment chez les fumeurs ou dans les tissus mal vascularisés.

Rares

• Lésion de petits nerfs ou vaisseaux sanguins proches du site chirurgical. Cela peut entraîner une faiblesse transitoire (par exemple, d'un petit muscle facial) ou un engourdissement ; dans de rares cas, la modification est durable.
• Réactions allergiques à l'anesthésique local, aux antibiotiques ou aux pansements.
• Préoccupations esthétiques importantes nécessitant des interventions reconstructrices supplémentaires.

Votre équipe chirurgicale discutera avec vous des risques spécifiques liés à votre tumeur et à sa localisation avant que vous signiez le formulaire de consentement.

La vie après la chirurgie de Mohs

Pour la plupart des personnes, l'intervention de Mohs elle-même n'est qu'une étape dans une démarche plus longue de santé cutanée. Une fois la plaie cicatrisée, l'attention se porte sur deux points : surveiller la récidive au site initial et dépister de nouveaux cancers cutanés ailleurs.

Taux de guérison et récidive

D'après les études publiées, la chirurgie de Mohs atteint des taux de guérison d'environ 97 à 99 % pour les carcinomes basocellulaires non traités antérieurement et d'environ 94 à 97 % pour les carcinomes épidermoïdes non traités antérieurement, selon les caractéristiques de la tumeur. Les taux de guérison pour les tumeurs récidivées après un traitement antérieur sont également plus élevés avec la chirurgie de Mohs qu'avec la plupart des autres méthodes, bien que légèrement inférieurs à ceux des tumeurs primaires.

Les récidives, lorsqu'elles surviennent, apparaissent le plus souvent dans les cinq premières années — bien que des récidives tardives soient possibles. C'est pourquoi des contrôles cutanés réguliers sont importants même après une intervention réussie.

Calendrier de suivi

Il n'existe pas de calendrier unique fixe, mais un schéma courant est le suivant :

• Une visite de contrôle de la plaie dans la première à la deuxième semaine pour le retrait des sutures, si nécessaire.
• Une consultation clinique vers six à huit semaines pour évaluer la cicatrisation et la cicatrice.
• Des examens complets de la peau tous les 6 à 12 mois pendant plusieurs années.

Les personnes ayant eu un cancer cutané non mélanocytaire présentent un risque accru d'en développer un autre. Les grandes sociétés de dermatologie recommandent des examens réguliers de la peau dans sa totalité et une consultation rapide pour toute lésion cutanée nouvelle, changeante ou qui ne cicatrise pas.

Protection solaire et soins de la peau

La mesure préventive à long terme la plus utile pour la plupart des patients est une protection solaire rigoureuse. Elle comprend généralement :

• Un écran solaire à large spectre quotidien (indice SPF 30 ou plus) sur les zones exposées.
• Des chapeaux à larges bords et des vêtements protecteurs lors des activités en plein air.
• Éviter le soleil le plus intense en milieu de journée et les cabines de bronzage.
• Des auto-examens de la peau tous les un à deux mois, en recherchant des taches nouvelles ou en évolution, et en les signalant à votre dermatologue.

Pour les patients présentant de nombreuses zones de peau endommagée par le soleil ou des taches précancéreuses (kératoses actiniques), le dermatologue peut également recommander un traitement périodique de ces zones par des crèmes topiques, la thérapie photodynamique ou la cryothérapie.

Adaptation émotionnelle

Le diagnostic de cancer de la peau et une cicatrice dans une zone visible peuvent nécessiter un certain temps d'adaptation émotionnelle. La plupart des personnes constatent que la cicatrice s'estompe et devient beaucoup moins visible dans les mois qui suivent. Si la cicatrice vous préoccupe notablement — physiquement ou émotionnellement — parlez à votre chirurgien dermatologue des options d'amélioration cicatricielle. Consulter un conseiller ou un groupe de soutien peut également aider, notamment pour ceux qui ont eu plusieurs cancers de la peau.

Choisir un chirurgien et un centre

La chirurgie de Mohs nécessite à la fois un chirurgien formé à la technique et un laboratoire sur site capable de traiter et de colorer les tissus avec précision en une heure ou deux. Lorsque vous envisagez où faire réaliser l'intervention, voici quelques questions utiles à poser :

• Les qualifications du chirurgien en dermatologie et la formation complémentaire ou le fellowship en chirurgie de Mohs.
• L'expérience avec le type et la localisation spécifiques de votre cancer.
• Si le laboratoire est sur site et intégré au flux de travail chirurgical.
• L'approche de l'équipe en matière de reconstruction, notamment si les réparations complexes sont réalisées en interne ou avec un collègue en chirurgie plastique ou oculoplastique.
• L'organisation du suivi après l'intervention.
• Une communication claire et un sentiment de confiance avec le chirurgien et son équipe.

Il est tout à fait raisonnable de rencontrer plusieurs chirurgiens avant de décider, surtout pour les cas complexes.

Questions fréquentes

Serai-je éveillé(e) pendant la chirurgie de Mohs ?

Oui. La chirurgie de Mohs est réalisée sous anesthésie locale, qui n'engourdit que la zone traitée. Vous restez éveillé(e), pouvez parler à l'équipe et vous déplacer librement pendant les périodes d'attente. L'anesthésie générale est rarement utilisée pour la chirurgie de Mohs, bien qu'une sédation soit parfois envisagée pour les patients très anxieux ou pour les reconstructions complexes.

Combien de temps durera toute la journée ?

La plupart des patients passent entre quatre et huit heures à la clinique, bien que le temps réel où le chirurgien opère soit beaucoup plus court. La majeure partie de la journée est consacrée à l'attente pendant que le tissu est traité et examiné. La durée totale dépend du nombre d'étapes nécessaires et du type de réparation effectué.

Est-ce douloureux ?

L'injection de l'anesthésique local pique brièvement, comme une injection dentaire. Après cela, la zone chirurgicale est insensible et vous ne devriez ressentir que de la pression ou une traction, mais aucune douleur vive. Si la zone commence à se réveiller entre les étapes, l'anesthésique peut être facilement réinjecté. La douleur après l'intervention est généralement légère et bien contrôlée par le paracétamol.

Quelle sera la taille de la cicatrice ?

La cicatrice dépend de la taille de la tumeur après l'ablation complète et du type de réparation. La chirurgie de Mohs vise à ne retirer que la quantité de peau nécessaire pour éliminer le cancer, ce qui se traduit souvent par un défect plus petit que celui qu'aurait créé une excision standard. Cependant, la tumeur visible initiale peut s'étendre plus loin sous la peau qu'elle n'y paraît en surface, de sorte que la plaie finale peut être plus grande que la tache avec laquelle vous êtes venu(e).

Le cancer peut-il réapparaître ?

La plupart des cancers traités par chirurgie de Mohs ne réapparaissent pas au même site. Les taux de guérison à long terme sont d'environ 97 à 99 % pour les carcinomes basocellulaires primaires. Les récidives sont plus fréquentes lorsque la tumeur initiale était volumineuse, agressive ou avait déjà été traitée. Des contrôles réguliers de suivi permettent de détecter précocement toute récidive ou tout nouveau cancer.

Le même cancer peut-il réapparaître ailleurs ?

Les carcinomes basocellulaires et épidermoïdes peuvent récidiver au site initial, mais ils peuvent également apparaître comme de nouvelles tumeurs ailleurs sur la peau endommagée par le soleil. Les personnes ayant eu un cancer de la peau présentent un risque plus élevé d'en développer un autre, ce qui explique l'importance d'une surveillance cutanée à long terme.

La chirurgie de Mohs est-elle utilisée pour le mélanome ?

Pour la plupart des mélanomes invasifs, l'excision large (avec des marges déterminées par la profondeur de la tumeur) est l'approche standard, parfois combinée à une biopsie du ganglion sentinelle. Pour certains mélanomes du visage — notamment le mélanome de Dubreuilh (lentigo maligna) et le mélanome sur mélanose de Dubreuilh (lentigo maligna melanoma) — certains centres utilisent la chirurgie de Mohs ou une technique apparentée dite « slow Mohs » avec une coloration spécialisée. La pertinence de cette approche dépend du type de mélanome et des pratiques du centre.

La chirurgie de Mohs peut-elle être réalisée chez les enfants ?

Les cancers cutanés nécessitant une chirurgie de Mohs sont peu fréquents chez les enfants, mais peuvent survenir, notamment chez ceux souffrant de maladies augmentant le risque de cancer cutané (comme le xeroderma pigmentosum ou le syndrome de Gorlin). Lorsque la chirurgie de Mohs est nécessaire chez un enfant, une sédation ou une anesthésie générale est souvent utilisée et l'intervention est planifiée avec une équipe pédiatrique.

Que se passe-t-il si le cancer est plus étendu que prévu ?

L'un des points forts de la chirurgie de Mohs est qu'elle s'adapte à ce qui est découvert. Si la tumeur s'étend plus loin que prévu, d'autres couches sont retirées jusqu'à ce que les bords soient sains. Si la plaie résultante est large, le chirurgien peut la refermer le même jour, la laisser cicatriser naturellement ou planifier une reconstruction par étapes avec un autre spécialiste. Vous serez associé(e) à cette décision avant la fermeture de la plaie.

Puis-je rentrer chez moi en voiture ?

Pour les petites plaies dans des zones n'affectant pas la vision, certaines personnes peuvent rentrer en voiture. Pour une intervention sur ou près de l'œil, pour les plaies plus importantes ou si vous avez reçu un médicament sédatif, vous devez organiser un transport. De nombreux centres demandent à tous les patients de prévoir un accompagnateur, par mesure de précaution.

Quand puis-je reprendre le travail ?

De nombreuses personnes reprennent un travail de bureau ou une activité légère dès le lendemain, surtout après une petite intervention sur le tronc ou les membres. Les plaies faciales visibles et les métiers physiquement exigeants impliquent généralement quelques jours à une semaine d'arrêt. Le port de charges lourdes, les sports de contact et les exercices intenses sont généralement à éviter pendant une à deux semaines. Votre chirurgien vous donnera des conseils spécifiques en fonction de votre plaie et de votre travail.

Conclusion

La chirurgie micrographique de Mohs est une technique précise, couche par couche, permettant de retirer certains cancers de la peau. Elle est utilisée le plus souvent lorsque la précision et la préservation des tissus sont primordiales — sur le visage, autour des yeux et des lèvres, sur les oreilles, les mains et d'autres zones sensibles, ainsi que pour les tumeurs récidivées ou aux bords imprécis. En examinant la quasi-totalité de la marge du tissu prélevé au microscope pendant l'intervention, le chirurgien peut confirmer l'ablation complète avant de refermer la plaie.

Pour les cancers pour lesquels elle est utilisée, la chirurgie de Mohs est associée à des taux de guérison élevés et à une bonne préservation de la peau normale et de sa fonction. Elle n'est pas la bonne approche pour tous les cancers de la peau, et plusieurs autres traitements efficaces existent pour les tumeurs à faible risque. La décision vous appartient, à vous et à votre chirurgien dermatologue, après examen du type de cancer, de sa localisation, de son comportement et de la reconstruction à envisager.

Quel que soit le résultat le jour de l'intervention, l'évolution à long terme est tout autant déterminée par ce qui vient ensuite : des soins de la plaie rigoureux, des contrôles cutanés réguliers, une protection solaire et une consultation rapide pour toute tache nouvelle ou en évolution. Avec ces mesures en place, la plupart des personnes ayant bénéficié d'une chirurgie de Mohs vivent ensuite de nombreuses années sans cancer.