Анальная трещина

Введение

Анальная трещина — это небольшой разрыв или надрыв тонкой, чувствительной слизистой оболочки анального канала — короткого прохода в самом конце кишечника. Хотя сам разрыв обычно очень мал, он может вызывать резкую, интенсивную боль во время и после дефекации, иногда сопровождающуюся небольшим количеством ярко-красной крови. Боль может казаться несоразмерной размеру проблемы, и многие люди описывают её как ощущение, будто проходят осколки стекла.

Если вы читаете эту статью, скорее всего, вам уже сказали, что у вас анальная трещина, либо у вас достаточно долго присутствуют симптомы, чтобы узнать эту закономерность. В этой статье рассказывается, что такое анальная трещина, почему она возникает, как её лечат и чего ожидать от заживления — независимо от того, свежая ли у вас трещина, которая, скорее всего, пройдёт при простых мерах, или она уже давняя и требует более активного лечения.

Анальные трещины встречаются очень часто. Они поражают людей всех возрастов, от младенцев до пожилых людей, независимо от пола. Большинство случаев не являются серьёзными и заживают в течение нескольких недель. Меньшая часть переходит в хроническую форму и требует медикаментозного или хирургического лечения для полного заживления.

Что такое анальная трещина?

Анальный канал выстлан тонкой тканью, называемой анодермой. Трещина — это линейный разрыв этой слизистой, обычно проходящий вдоль канала. Большинство трещин возникают по средней линии сзади (задняя срединная линия) — это область с наихудшим кровоснабжением, что отчасти объясняет, почему трещины здесь заживают медленно. Меньшая часть возникает спереди (передняя срединная линия), чаще у женщин, особенно после родов.

Врачи обычно классифицируют трещины по продолжительности их существования:

• Острая анальная трещина: трещина, присутствующая менее шести-восьми недель. Обычно выглядит как свежий разрыв с чёткими краями.
• Хроническая анальная трещина: трещина, не зажившая через шесть-восемь недель, или трещина, которая постоянно повторяется. Хронические трещины часто имеют дополнительные признаки — утолщённые края, обнажённые мышечные волокна на дне, небольшой кожный бугорок на наружном крае (называемый сторожевым бугорком) и отёчный узелок (гипертрофированный сосочек) на внутреннем крае.

Трещины, расположенные не по средней линии, или имеющие необычный вид, заставляют заподозрить сопутствующее заболевание, такое как болезнь Крона, инфекция или, в редких случаях, опухоль. Ваш врач учтёт эти возможности при осмотре.

Причины и факторы риска

Анальная трещина обычно начинается с механического повреждения слизистой анального канала. Распространённые провоцирующие факторы:

• Твёрдый, крупный или сухой стул — самая частая причина. Натуживание при прохождении твёрдого стула может разорвать слизистую.
• Стойкая диарея — повторяющийся жидкий стул также может раздражать и травмировать слизистую.
• Роды — вагинальные роды могут вызывать передние трещины.
• Анальный половой контакт или введение предметов в анус.
• Локальная травма в результате медицинских процедур или обследований.

После образования трещины часто развивается порочный круг. Разрыв вызывает боль, боль провоцирует спазм внутреннего анального сфинктера (кольцевой мышцы, которая в норме удерживает анус закрытым), спазм снижает кровоток в и без того плохо кровоснабжаемой области, а сниженный кровоток препятствует заживлению. Именно поэтому простого ожидания часто недостаточно для заживления хронической трещины — необходимо разорвать этот круг.

Состояния и факторы, повышающие риск:

• Хронические запоры или диета с низким содержанием клетчатки
• Воспалительные заболевания кишечника, особенно болезнь Крона
• Перенесённые операции на анальной области
• Беременность и послеродовой период
• Состояния, связанные со сниженным кровотоком в анальной области
• Туберкулёз, ВИЧ, сифилис и другие инфекции (при атипичных трещинах)

Признаки и симптомы

Если у вас диагностирована анальная трещина, типичная картина симптомов вам уже знакома. Сейчас важнее всего понимать, улучшаются ли ваши симптомы, сохраняются или возвращаются.

Распространённые признаки анальной трещины:

• Резкая боль во время дефекации, часто описываемая как режущая или разрывающая.
• Боль, продолжающаяся после дефекации, иногда от нескольких минут до нескольких часов. Именно эта затяжная боль часто делает состояние особенно мучительным.
• Ярко-красная кровь, обычно замечаемая на туалетной бумаге или в виде полос на кале, а не перемешанная с ним.
• Видимый разрыв, кожный бугорок или небольшая шишка около анального отверстия.
• Зуд или раздражение вокруг ануса.
• Страх дефекации, который может привести к сдерживанию стула — усугубляя запор и саму трещину.

Симптомы, требующие срочного обращения к врачу: сильное кровотечение, лихорадка, значительный отёк или гной около ануса, сильная боль, не облегчаемая простыми мерами, или новые симптомы у человека с известным анамнезом воспалительного заболевания кишечника.

Диагностика

Анальная трещина в основном диагностируется клинически. Обычно достаточно тщательного сбора анамнеза и щадящего наружного осмотра.

Во время визита врач:

• Расспросит о характере стула, характере и продолжительности боли, кровотечении и сопутствующих заболеваниях.
• Аккуратно разведёт ягодицы для осмотра анального отверстия. Трещина в типичном срединном положении с характерными признаками часто подтверждает диагноз без дополнительных исследований.
• При острой, болезненной трещине пальцевое ректальное исследование или инструментальный осмотр могут быть отложены до начала заживления трещины, так как эти процедуры могут быть очень болезненными.

Дополнительные обследования могут потребоваться, если:

• Трещина расположена в необычном месте (не по средней линии)
• Имеется несколько трещин
• Трещина выглядит атипично (неровные края, подрытая ткань, крупная или глубокая)
• Есть другие симптомы, указывающие на воспалительное заболевание кишечника, инфекцию или более серьёзное состояние
• Симптомы не поддаются стандартному лечению

В этих случаях могут быть выполнены осмотр под наркозом, проктоскопия или сигмоидоскопия, биопсия необычной ткани или анализы на инфекцию. Колоноскопия иногда рекомендуется при подозрении на болезнь Крона, у пожилых пациентов, или когда кровотечение нельзя полностью объяснить наличием трещины.

Лечение и ведение

Лечение анальной трещины следует поэтапному подходу, часто называемому «лестницей лечения». Цель на каждом этапе — разорвать цикл боли, спазма сфинктера и плохого кровотока, чтобы слизистая могла зажить. Американское общество хирургов-колопроктологов (ASCRS) и другие крупные медицинские общества обычно рекомендуют начинать с консервативных мер, затем переходить к медикаментозной терапии, а при необходимости — к процедурным или хирургическим методам.

Консервативное лечение (первая линия при острых трещинах)

Большинство острых трещин заживают при помощи простых мер, направленных на размягчение стула и уменьшение местного раздражения. Врачи обычно рекомендуют:

• Увеличение количества клетчатки в рационе — за счёт фруктов, овощей, цельнозерновых продуктов и бобовых — для получения более мягкого, легче проходящего стула.
• Достаточное употребление воды в течение дня.
• Пищевые добавки с клетчаткой, такие как шелуха подорожника (псиллиум), особенно когда одной диетической клетчатки недостаточно.
• Смягчители стула или осмотические слабительные на короткий период, если стул остаётся твёрдым.
• Сидячие ванночки — сидение в тёплой воде по 10–15 минут, часто после дефекации. Тёплая вода расслабляет сфинктер и облегчает симптомы.
• Избегание натуживания и отсутствие задержки дефекации при появлении позыва.
• Местные обезболивающие кремы, такие как лидокаин, для кратковременного облегчения боли, используемые умеренно.

При этих мерах значительная часть острых трещин заживает в течение нескольких недель. Те же меры продолжают играть роль даже при добавлении медикаментозного или хирургического лечения — они поддерживают заживление и снижают риск рецидива.

Медикаментозная терапия хронических трещин

Когда трещина не заживает после нескольких недель консервативного лечения, или уже хроническая при первом обращении, обычно применяют местные препараты, расслабляющие внутренний сфинктер. Снижая давление сфинктера, эти препараты улучшают кровоток к трещине и позволяют ей зажить.

Местная мазь с глицерилтринитратом (ГТН) или нитроглицерином — широко используемый препарат первой линии. Наносимая на анальную область два-три раза в день в течение шести-восьми недель, она расслабляет сфинктер. Показатели заживления в клинических исследованиях заметно выше, чем при плацебо, хотя головная боль является распространённым побочным эффектом, и некоторые пациенты прекращают лечение из-за неё. Головная боль обычно уменьшается при продолжении применения или при корректировке способа нанесения мази.

Местные блокаторы кальциевых каналов — обычно мазь с дилтиаземом или нифедипином — действуют аналогичным образом, но, как правило, вызывают меньше головных болей. Где они доступны, их часто используют как альтернативу ГТН. Показатели заживления в целом сопоставимы.

Местные препараты приводят к заживлению значительной части хронических трещин, но у заметного числа пациентов трещина не отвечает на лечение или рецидивирует после окончания курса. В таких случаях следующим шагом обычно становится инъекция ботулотоксина или операция.

Инъекция ботулотоксина

Инъекция ботулотоксина (Ботокс) во внутренний сфинктер — процедурная альтернатива или дополнение к местной медикаментозной терапии. Токсин временно ослабляет мышцу сфинктера, снижая давление на несколько недель или месяцев — этого срока во многих случаях достаточно для заживления трещины.

Инъекция выполняется в клинике или в условиях дневного стационара, иногда под местной анестезией или лёгкой седацией. Большинство людей быстро возвращаются к обычной активности. У небольшого числа пациентов может наблюдаться временное незначительное недержание газов или стула, которое обычно проходит по мере ослабления эффекта.

Показатели заживления при использовании ботулотоксина занимают промежуточное положение между местной терапией и операцией. Это полезный вариант для тех, кто не отреагировал на мази, не переносит их или хочет избежать операции. Возможен рецидив после прекращения действия токсина.

Хирургическое лечение

Операция обычно рассматривается при хронических трещинах, которые не зажили несмотря на адекватное консервативное и медикаментозное лечение, а иногда и раньше, если симптомы тяжёлые, а трещина имеет признаки, делающие маловероятным заживление медикаментозным путём.

Латеральная внутренняя сфинктеротомия (ЛВС) — наиболее устоявшийся метод хирургического лечения, широко описываемый в хирургических рекомендациях как золотой стандарт лечения хронической анальной трещины. Небольшой контролируемый разрез делается в нижней части внутреннего анального сфинктера, вдали от самой трещины, чтобы постоянно снизить давление сфинктера. Показатели заживления высокие — большинство трещин заживает в течение нескольких недель после операции, а рецидивы редки.

Основное опасение при ЛВС — небольшой риск нарушения удержания — затруднённый контроль газов или, реже, стула. Этот риск зависит от того, какая часть сфинктера рассечена, и от исходной функции сфинктера пациента. Риск обычно выше у женщин (у которых сфинктеры короче и могут быть повреждены родами), у пожилых людей и у людей, уже имеющих некоторое нарушение удержания. Хирурги обычно тщательно оценивают функцию сфинктера перед рекомендацией ЛВС.

Фиссурэктомия заключается в удалении хронических краёв трещины и любого связанного с ней кожного бугорка или гипертрофированного сосочка, что стимулирует новое заживление. Иногда её сочетают с инъекцией ботулотоксина, а не со сфинктеротомией — это вариант для пациентов, у которых рассечение сфинктера считается слишком рискованным.

Лоскутная пластика (перемещённый лоскут) заключается в закрытии трещины лоскутом близлежащей здоровой ткани. Этот метод в основном используется при трещинах, не зажившых после других видов лечения, при трещинах в атипичных местах, или у пациентов, для которых рассечение сфинктера было бы небезопасным (например, у женщин с ранее полученной акушерской травмой). Он не ослабляет сфинктер и, следовательно, не влияет на удержание.

Выбор между хирургическими методами индивидуален. Он зависит от типа и расположения трещины, исходного состояния удержания и функции сфинктера, ранее проведённого лечения и опыта хирурга в каждой из методик.

Лечение трещин, вызванных другими заболеваниями

Когда трещина вызвана сопутствующим заболеванием — например, болезнью Крона или инфекцией — лечение этого основного заболевания необходимо. Операция при трещине, связанной с болезнью Крона, может быть проблематичной, если заболевание не контролируется, и подход в целом более осторожный. В таких случаях важно участие специалистов-колопроктологов и гастроэнтерологов.

Образ жизни и самопомощь

Независимо от выбранного пути лечения, повседневные привычки играют большую роль в заживлении и предотвращении рецидива. Пациентам обычно рекомендуют:

• Придерживаться диеты, богатой клетчаткой — стремясь к уровням, обычно рекомендуемым для взрослых (около 25–35 граммов в день), за счёт фруктов, овощей, цельнозерновых продуктов, фасоли и чечевицы. Увеличивать количество клетчатки постепенно, чтобы избежать вздутия живота.
• Пить достаточно жидкости — клетчатка работает лучше всего при достаточном употреблении воды.
• Использовать добавку с клетчаткой, такую как псиллиум, если сложно поддерживать изменения в питании.
• Регулярно принимать тёплые сидячие ванночки в период заживления — особенно после дефекации.
• Незамедлительно реагировать на позыв к дефекации, а не откладывать его.
• Избегать натуживания и ограничивать время, проводимое на унитазе.
• Поддерживать анальную область чистой и сухой, промакивая, а не энергично протирая. Избегать агрессивного мыла и ароматизированных влажных салфеток.
• Избегать длительного сидения, когда это возможно, в период наибольшей болезненности.
• Сохранять физическую активность — регулярное движение поддерживает здоровую работу кишечника.

Эти меры — не необязательное дополнение. Они являются центральными для заживления и, после того как трещина прошла, для предотвращения её повторного появления.

Наблюдение и последующее наблюдение

После начала лечения ваш врач обычно будет оценивать прогресс через интервалы, соответствующие плану лечения. На что будет обращаться внимание:

• Уменьшение боли во время и после дефекации
• Прекращение кровотечения
• Видимое заживление разрыва
• Любые побочные эффекты от препаратов
• Характер стула и продолжение употребления клетчатки и жидкости

Если трещина не зажила в ожидаемые сроки для данного метода лечения, план обычно усиливают, а не продолжают бесконечно. Каждый этап лестницы лечения имеет разумный пробный период, после которого рассматриваются другие варианты.

После успешного заживления — консервативным путём, медикаментозной терапией или операцией — основной долгосрочной задачей остаётся постоянное внимание к характеру стула. Многие люди могут вернуться к обычной жизни без специального наблюдения, в то время как людям с факторами риска рецидива может быть полезен периодический осмотр.

Осложнения

Большинство анальных трещин заживают без долгосрочных последствий. Осложнения, если они возникают, могут включать:

• Формирование хронической трещины — самое частое «осложнение», при котором острая трещина не заживает и становится длительно существующей.
• Рецидив после первоначального заживления, особенно при возврате запора или других основных факторов.
• Кожный бугорок (сторожевой бугорок) — небольшой лоскут кожи, который может остаться даже после заживления трещины. Он безвреден, но иногда доставляет дискомфорт.
• Образование абсцесса или свища — редко, но хроническая трещина иногда может соединяться с более глубокими тканями, приводя к образованию инфицированной полости или патологического хода.
• Слабость сфинктера и проблемы с удержанием — в основном проблема после сфинктеротомии, как описано выше.

Важно сообщать врачу о новых симптомах — особенно об отёке, лихорадке, гное или усиливающейся боли, — чтобы осложнения можно было своевременно выявить и вылечить.

Жизнь с анальной трещиной

Хотя анальная трещина — небольшая физическая проблема, она может непропорционально сильно влиять на повседневную жизнь. Боль, страх перед дефекацией, нарушенный сон и нежелание обсуждать это состояние могут изматывать человека. Часто люди испытывают смущение или откладывают обращение за помощью. Однако это состояние очень распространено и хорошо поддаётся лечению, и врачи, занимающиеся этой проблемой, встречаются с трещинами каждую неделю.

Пока лечение продолжается, могут помочь практические изменения:

• Планируйте посещение туалета так, чтобы не спешить и иметь возможность расслабиться.
• Используйте небольшую подставку для ног, чтобы колени были выше бёдер во время сидения на унитазе — такое положение может уменьшить натуживание.
• Сидите на мягкой подушке или подушке в форме бублика, если долгое сидение вызывает дискомфорт.
• Принимайте обезболивающие препараты по рекомендации врача.
• Будьте терпеливы. Даже при хорошем лечении заживление занимает недели, и боль обычно уменьшается постепенно, а не внезапно.

Обсудите с врачом всё, что мешает вашей повседневной жизни. На каждом этапе существуют эффективные варианты помощи.

Анальные трещины у детей

Анальные трещины часто встречаются у младенцев и маленьких детей, особенно в возрасте, когда совпадают приучение к горшку, изменения в питании и запоры. Родители могут заметить ярко-красную кровь на подгузнике, стуле или туалетной бумаге, а ребёнок может плакать или сопротивляться дефекации.

У детей основной проблемой почти всегда является запор с твёрдым стулом. Лечение сосредоточено на:

• Увеличении количества жидкости и клетчатки в рационе ребёнка
• Использовании мягких слабительных или смягчителей стула по рекомендации педиатра — обычно осмотического слабительного, такого как полиэтиленгликоль — для поддержания мягкого стула в течение длительного периода (часто от нескольких недель до нескольких месяцев)
• Поощрении регулярных, неспешных посещений туалета
• Тёплых ваннах для комфорта
• Иногда использовании защитной мази вокруг ануса

Большинство детских трещин полностью заживают при этих мерах. Операция требуется редко. Стойкие или необычные трещины у ребёнка — например, множественные трещины, трещины вне средней линии или трещины со значительными изменениями кожи — должны стать поводом для осмотра детским специалистом, чтобы исключить воспалительное заболевание кишечника и другие менее распространённые причины.

Если вы родитель, самый важный долгосрочный шаг — предотвращение рецидива путём поддержания мягкого стула в течение нескольких месяцев после заживления, поскольку страх боли может заставить ребёнка сдерживать стул, что снова запускает цикл.

Профилактика рецидива

После заживления трещины приоритетом становится предотвращение её повторного появления. Рецидив часто происходит, когда прежние привычки возвращаются к тому, какими они были до лечения. Стратегии, снижающие риск рецидива, включают:

• Долгосрочное соблюдение диеты с высоким содержанием клетчатки
• Постоянное употребление достаточного количества воды
• Использование добавки с клетчаткой при непостоянном потреблении с пищей
• Раннее лечение запора, а не его накопление
• Своевременное лечение диареи и выявление причин при её повторении
• Избегание длительного натуживания и ограничение времени на унитазе
• Сохранение физической активности

Для людей, у которых хроническая трещина зажила после медикаментозного или хирургического лечения, эти привычки особенно важны — область продемонстрировала склонность к разрыву и может разорваться снова при схожих условиях.

Когда необходима срочная медицинская помощь

Анальная трещина редко является неотложным состоянием, но некоторые симптомы должны побудить к немедленному обращению за медицинской помощью:

• Сильное или постоянное ректальное кровотечение
• Кровь, перемешанная со стулом (а не только на поверхности или на бумаге)
• Лихорадка, значительный отёк или гной около ануса — возможный абсцесс
• Сильная боль, не облегчаемая простыми мерами
• Необъяснимая потеря веса, изменение характера стула или симптомы анемии (усталость, одышка, бледность)
• Новые симптомы у человека с известным воспалительным заболеванием кишечника

Эти признаки могут указывать на осложнение, сопутствующее заболевание или другой диагноз, требующий дополнительного обследования.

Часто задаваемые вопросы

Сколько времени заживает анальная трещина?

Большинство острых трещин заживают в течение четырёх-шести недель при консервативном лечении. Хронические трещины по определению не зажили в течение шести-восьми недель и обычно требуют дополнительного лечения. При применении местных препаратов или ботулотоксина заживление может занять ещё шесть-восемь недель. После операции трещина обычно заживает в течение нескольких недель, хотя полное восстановление и исчезновение симптомов может занять больше времени.

Является ли анальная трещина тем же самым, что и геморрой?

Нет. Трещина — это разрыв слизистой оболочки анального канала, тогда как геморрой — это расширенные кровеносные сосуды в анальной области. Оба состояния могут вызывать кровотечение, но характер боли отличается — трещины обычно вызывают резкую боль во время и после дефекации, тогда как геморрой чаще вызывает зуд, ощущение распирания или безболезненное кровотечение. Они также могут возникать одновременно. Врач обычно может различить их при осмотре.

Может ли анальная трещина зажить самостоятельно?

Да — большинство острых трещин заживают самостоятельно при внимании к характеру стула, клетчатке, жидкости и тёплым сидячим ванночкам. Хронические трещины реже заживают без активного лечения, потому что цикл боли, спазма сфинктера и сниженного кровотока препятствует заживлению области.

Потребуется ли мне операция?

Большинству людей операция не требуется. Операция обычно проводится при хронических трещинах, не поддавшихся консервативному и медикаментозному лечению, и решение принимается совместно с колопроктологом после сопоставления вероятности заживления с небольшим риском проблем с удержанием. Существует несколько нехирургических вариантов, прежде чем рассматривать операцию.

Повлияет ли латеральная внутренняя сфинктеротомия на мою способность контролировать дефекацию?

У большинства пациентов сфинктеротомия не вызывает долгосрочных проблем с удержанием. У небольшой части пациентов возникают незначительные трудности с контролем газов, а у ещё меньшего числа — какие-либо трудности с контролем стула. Риск выше у женщин, пожилых людей и людей с уже существующей слабостью сфинктера. Хирурги обычно оценивают функцию сфинктера перед рекомендацией операции и могут выбирать альтернативные методы, если риск считается повышенным.

Может ли беременность вызывать анальные трещины?

Да. Запор во время беременности и механическое воздействие вагинальных родов могут способствовать образованию трещин, особенно по передней срединной линии. Большинство трещин, связанных с беременностью, хорошо поддаются консервативному лечению. Выбор лечения во время беременности и грудного вскармливания индивидуален и обсуждается с акушерской командой.

Связана ли анальная трещина с раком?

Типичная анальная трещина — это доброкачественный разрыв и не является раком. Однако некоторые виды рака анального канала могут вызывать симптомы, имитирующие трещину — особенно когда образование выглядит необычно, расположено в атипичном месте или не заживает как ожидается. Это одна из причин, по которой врачи тщательно осматривают незаживающие или атипичные трещины и иногда рекомендуют биопсию.

Может ли острая пища вызывать анальные трещины?

Острая пища не вызывает трещин, но у некоторых людей она может раздражать анальную область или провоцировать более жидкий стул, усугубляющий уже имеющуюся трещину. Если вы замечаете чёткую закономерность, разумно сократить её потребление в период заживления.

Почему боль продолжается часами после дефекации?

Затяжная боль вызвана спазмом внутреннего анального сфинктера, который провоцируется прохождением стула через трещину. Спазм может длиться от нескольких минут до нескольких часов и является одним из самых мучительных аспектов этого состояния. Методы лечения, расслабляющие сфинктер — тёплые ванночки, местные препараты, ботулотоксин или сфинктеротомия — напрямую решают эту проблему.

Заключение

Анальная трещина — небольшая проблема, которая может вызывать значительную боль и нарушать привычный образ жизни. Хорошая новость в том, что она хорошо поддаётся лечению. Большинство острых трещин заживают при внимании к питанию, употреблению жидкости и бережному уходу за областью. Когда трещины становятся хроническими, доступна эффективная лестница лечения — местные препараты, инъекция ботулотоксина и, при необходимости, хирургические варианты, включая латеральную внутреннюю сфинктеротомию, фиссурэктомию и лоскутную пластику. Выбор зависит от типа трещины, вашего общего состояния здоровья, функции сфинктера и обсуждения с врачом.

Заживление требует терпения. Боль обычно уменьшается постепенно, и даже после того, как трещина закрылась, привычки, поддерживающие заживление — мягкий, регулярный стул и избегание натуживания — остаются самой важной долгосрочной защитой. При правильном сочетании лечения и самопомощи большинство людей с анальной трещиной могут рассчитывать на полное и длительное облегчение.