Грыжесечение

Введение

Если вам сказали, что у вас грыжа, вы не одиноки. Грыжесечение — одна из самых часто выполняемых операций в общей хирургии во всём мире. Хорошая новость в том, что современные методики безопасны, хорошо отработаны и позволяют большинству людей вернуться к обычной жизни в течение нескольких недель.

Это руководство написано для тех, кто уже знает, что у него грыжа, и задумывается о дальнейших шагах. В нём объясняется, что представляет собой операция по устранению грыжи, какие существуют хирургические подходы, чего ожидать до и после операции, а также какие риски и результаты следует учитывать. Цель — помочь вам разобраться в медицинской стороне вопроса, чтобы вы могли более осознанно обсудить всё с хирургом.

Что такое грыжесечение?

Грыжа возникает, когда орган или часть ткани выпячивается через слабое место в мышце или соединительной ткани, которая в норме должна удерживать его на месте. Чаще всего это происходит в брюшной полости или паху. Вы можете заметить это как мягкую выпуклость или припухлость, которая становится более заметной при стоянии, кашле или напряжении и может исчезать в положении лёжа.

Грыжесечение — это хирургическая операция, которая устраняет это слабое место. Хирург возвращает выпяченную ткань на своё место внутри тела, а затем укрепляет мышечную стенку, чтобы грыжа не возникла снова. При большинстве современных операций слабый участок укрепляют тонким листом мягкого материала — хирургической сеткой. Небольшие грыжи иногда закрывают только швами.

Грыжи не заживают сами по себе. Слабость мышечной стенки — это структурная проблема, которая не проходит со временем, от лекарств или упражнений. Хотя за небольшой безболезненной грыжей иногда можно некоторое время просто наблюдать, единственный радикальный способ лечения — операция.

Зачем проводится грыжесечение?

Грыжесечение выполняется по двум основным причинам: чтобы облегчить симптомы и предотвратить серьёзные осложнения. Многие грыжи со временем медленно увеличиваются, начинают доставлять больше дискомфорта и в конце концов могут создать риск защемления кишечника или другой ткани внутри них — а это уже неотложная медицинская ситуация.

Обычно врачи рекомендуют операцию по следующим причинам:

• Боль, ноющие или жгущие ощущения в месте грыжи
• Увеличивающаяся в размерах выпуклость
• Дискомфорт, мешающий ходьбе, поднятию тяжестей или повседневным делам
• Грыжа, возникшая повторно после предыдущей операции
• Симптомы со стороны пищеварения, такие как запор, вздутие или тошнота, связанные с грыжей
• Риск ущемления или непроходимости (описан далее в статье)

Основные виды грыж, при которых проводится операция

Грыжи называют по той части тела, где они возникают. Наиболее распространённые виды:

Паховая грыжа. Самый распространённый тип, возникающий в паху. Ткань выпячивается через слабое место в нижней части брюшной стенки, называемое паховым каналом. Паховые грыжи чаще встречаются у мужчин.

Бедренная грыжа. Также находится в паховой области, но ниже, ближе к верхней части бедра. Бедренные грыжи встречаются реже, но чаще у женщин и с более высоким риском ущемления.

Пупочная грыжа. Возникает в области пупка, где брюшная стенка от природы немного слабее. Часто встречается у младенцев, беременных женщин и взрослых, у которых были повторные нагрузки на живот или набор веса.

Послеоперационная грыжа. Развивается в месте предыдущего хирургического рубца. Мышечный слой под старым разрезом со временем может ослабевать, позволяя ткани выпячиваться.

Вентральная грыжа. Общий термин для грыж, появляющихся на передней стенке живота, но не в области пупка и не в паху.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (хиатальная грыжа). Возникает, когда часть желудка выпячивается вверх через диафрагму в грудную полость. Она не видна как выпуклость и лечится иначе, чем грыжи брюшной стенки, часто только при выраженном рефлюксе или других симптомах.

Кому показано грыжесечение?

Большинству людей с подтверждённой грыжей рано или поздно показана операция. При обсуждении сроков и вида операции хирурги обычно учитывают совокупность факторов:

• Размер и расположение грыжи
• Насколько сильную боль или ограничения она вызывает
• Растёт ли она
• Общее состояние здоровья и готовность к операции
• Другие заболевания, такие как диабет, болезни сердца или лёгких
• Курение и масса тела
• Риск осложнений, таких как непроходимость кишечника или ущемление

Для небольших, безболезненных грыж у взрослых иногда возможно «выжидательное наблюдение» (регулярный контроль без немедленной операции), особенно для пожилых людей или пациентов с повышенным операционным риском. Однако международные рекомендации, включая рекомендации Европейского общества герниологов (European Hernia Society) и группы HerniaSurge, отмечают, что большинство пациентов, изначально выбравших наблюдение, в течение нескольких лет всё же решаются на операцию из-за прогрессирования симптомов.

Альтернативы операции по устранению грыжи

Важно понимать: не существует лекарств или упражнений, способных устранить грыжу. Дефект мышцы носит механический характер. Тем не менее в некоторых ситуациях возможны варианты, не связанные с немедленной операцией.

Выжидательное наблюдение

При небольших, малосимптомных грыжах хирург может предложить наблюдение вместо немедленной операции. Оно предполагает регулярные осмотры, чтобы отслеживать, увеличивается ли грыжа или появляются ли новые симптомы. Чаще всего выжидательное наблюдение рассматривают при паховых грыжах у мужчин без боли и ограничений. Обычно оно не рекомендуется при бедренных грыжах, которые несут более высокий риск осложнений.

Бандажи и поддерживающее бельё

Бандаж — это внешний поддерживающий пояс, который создаёт давление над грыжей, удерживая её на месте. Бандажи не устраняют грыжу и большинством хирургов не рассматриваются как долгосрочное лечение. Иногда их используют как временную меру, когда операция пока невозможна.

Устранение способствующих факторов

Независимо от того, решитесь ли вы на операцию, врачи обычно рекомендуют устранить факторы, которые могут ухудшать течение грыжи или снижать успешность её лечения. К ним относятся отказ от курения, снижение избыточного веса, лечение хронического кашля и борьба с запорами. Эти шаги часто входят и в подготовку к операции.

Хирургические подходы к устранению грыжи

Открытое грыжесечение

Открытая операция — традиционный подход. Хирург делает один разрез непосредственно над грыжей, возвращает ткань на место и восстанавливает мышечную стенку швами и, как правило, хирургической сеткой.

Открытую операцию часто применяют при:

• Крупных или сложных грыжах
• Грыжах, возникших повторно после предыдущей операции (в некоторых случаях)
• Экстренных ситуациях, когда может потребоваться осмотр кишечника
• Пациентах, которым нельзя безопасно проводить общий наркоз, поскольку открытую операцию иногда можно выполнить под спинальной или местной анестезией

Компромиссы таковы: более длинный рубец, несколько более выраженный послеоперационный дискомфорт и чуть более долгое восстановление по сравнению с малоинвазивными методами.

Лапароскопическое грыжесечение

Лапароскопическая операция — это малоинвазивный подход через проколы. Хирург делает несколько небольших разрезов, обычно три, и вводит камеру и тонкие инструменты, чтобы устранить грыжу изнутри брюшной полости. Сетку размещают за мышечной стенкой, чтобы укрепить слабый участок.

Преимущества лапароскопической операции часто включают:

• Меньшие рубцы
• Меньшую послеоперационную боль
• Более быстрое возвращение к работе и повседневным делам
• Более низкий риск инфицирования раны
• Особую пригодность для грыж с обеих сторон одновременно или для повторных паховых грыж после ранее выполненной открытой операции

Лапароскопическая операция требует общего наркоза и подходит не всем пациентам. Очень крупные грыжи, некоторые сложные случаи и пациенты, перенёсшие обширные операции на брюшной полости в прошлом, могут быть не самыми подходящими кандидатами.

Роботизированное грыжесечение

Хирургия с помощью робота-ассистента — более новая разновидность лапароскопической операции. Хирург управляет инструментами через роботизированную консоль, которая может обеспечивать больший диапазон движений и более детальный трёхмерный обзор операционного поля.

Роботизированную операцию всё чаще применяют при:

• Сложных вентральных и послеоперационных грыжах
• Случаях, требующих тонкой реконструкции брюшной стенки
• Отдельных случаях паховых грыж

В большинстве современных операций у взрослых используется хирургическая сетка. Сетка — это тонкий лист синтетического материала, обычно из полипропилена или подобных полимеров, который размещают над или за ослабленной мышечной стенкой. Со временем ткани организма прорастают в сетку, образуя прочный укреплённый слой, значительно снижающий вероятность повторного появления грыжи.

Исследования и международные рекомендации, включая рекомендации Европейского общества герниологов, поддерживают операцию с сеткой как стандарт для большинства взрослых пациентов с грыжей, поскольку она снижает частоту рецидивов по сравнению с операцией только на швах (тканевой пластикой). Пластика только швами по-прежнему применяется в отдельных ситуациях, включая некоторые небольшие грыжи, отдельные детские операции и загрязнённые операционные поля, где сетка может повысить риск инфекции.

Современная сетка для устранения грыж совершенствовалась десятилетиями. Осложнения, связанные с сеткой, такие как инфекция, хроническая боль или смещение сетки, встречаются редко, но возможны. Если у вас есть конкретные опасения по поводу сетки, важно обсудить это с хирургом, который сможет объяснить, какой тип сетки планируется для вашей операции и почему.

Подготовка к операции по устранению грыжи

Хорошая подготовка может улучшить результат операции и восстановление. Хирургическая команда предложит вам индивидуальный план, но подготовка обычно включает схожий набор шагов.

Предоперационные обследования

Перед операцией вам обычно проведут:

• Физикальный осмотр
• Анализы крови
• ЭКГ (запись работы сердца), особенно если вы старше или имеете заболевания сердца
• В отдельных случаях — визуализацию, такую как УЗИ, КТ или МРТ, для оценки сложных или неясных грыж
• Оценку анестезиолога

Изменения образа жизни

В течение нескольких недель до операции вам могут порекомендовать:

• Отказаться от курения — курение ухудшает заживление и повышает риск инфекции и рецидива
• Снизить избыточный вес, если у вас высокий индекс массы тела
• Улучшить контроль диабета и артериального давления
• Пролечить хронический кашель, запор или проблемы с мочеиспусканием
• Улучшить общую физическую форму с помощью ходьбы и лёгкой активности

Обзор принимаемых лекарств

Сообщите хирургической команде обо всех лекарствах и добавках, которые вы принимаете. Приём антикоагулянтов, некоторых препаратов от диабета и некоторых травяных добавок может потребовать приостановки или корректировки перед операцией.

Накануне и в день операции

Обычно вас попросят:

• Воздержаться от еды и питья за несколько часов до операции, согласно указаниям команды
• Принять душ с предоставленным мылом или антисептическим средством
• Договориться, чтобы кто-то сопровождал вас домой, если операция проводится в дневном стационаре
• Взять с собой свободную, удобную одежду

Что происходит во время операции по устранению грыжи

Точные шаги зависят от выбранного подхода, но большинство операций проходят по схожей схеме. Большинство операций по устранению грыжи занимают от 30 минут до 2 часов.

Шаг 1: Анестезия

В зависимости от типа грыжи и общего состояния здоровья анестезиолог может использовать:

• Общий наркоз — вы полностью спите. Используется при большинстве лапароскопических и роботизированных операций.
• Спинальную или эпидуральную анестезию — вы в сознании, но нижняя половина тела онемела.
• Местную анестезию с седацией — область обезболена, а вы расслаблены. Иногда используется при небольших открытых операциях по устранению паховой грыжи.

Шаг 2: Хирургический доступ

При открытой операции хирург делает один разрез непосредственно над грыжей, обычно длиной несколько сантиметров. При лапароскопической или роботизированной операции делают три-четыре небольших разреза для камеры и инструментов, а брюшную полость слегка раздувают углекислым газом, чтобы создать рабочее пространство.

Шаг 3: Возвращение ткани на место

Хирург обнаруживает грыжу — ткань или часть кишечника, выпячивающуюся через мышечный дефект, — и аккуратно возвращает её на своё место внутри брюшной полости.

Шаг 4: Восстановление и укрепление

Ослабленный участок мышцы закрывают швами. В большинстве операций у взрослых на дефект или за него устанавливают хирургическую сетку, чтобы укрепить стенку и снизить вероятность рецидива.

Шаг 5: Закрытие

Кожные разрезы закрывают саморассасывающимися швами, хирургическим клеем или скобами. На каждую рану накладывают небольшую повязку.

Восстановление после операции по устранению грыжи

Восстановление зависит от выбранного подхода, размера и расположения грыжи, а также общего состояния здоровья. Пациенты после лапароскопических и роботизированных операций обычно восстанавливаются немного быстрее, чем после открытых.

Пребывание в больнице

Многие неосложнённые операции по устранению грыжи — особенно лапароскопические операции при паховой грыже — проводятся в дневном стационаре, то есть вы отправляетесь домой в тот же день. Более крупные или сложные операции могут потребовать пребывания в больнице от одного до нескольких дней.

Боль и дискомфорт

В первые дни нормальны некоторая боль, болезненность и синяки в месте операции. Обычно они хорошо контролируются простыми обезболивающими препаратами. Многие пациенты также замечают чувство стягивания или натяжения по мере заживления; это обычно проходит в течение нескольких недель.

Уход за раной

Держите раны чистыми и сухими, как рекомендовано. Большинство современных повязок допускают кратковременный контакт с водой в душе через день-два после операции, но уточните конкретные указания, которые вам дали. Следите за признаками инфекции (описаны далее).

Двигательная активность

• Первые несколько дней: боль от лёгкой до умеренной, рекомендуется ходьба, лёгкое питание.
• Первые 1–2 недели: можно вернуться к большинству видов офисной работы; вождение возможно, как только вы сможете выполнить экстренное торможение без боли.
• 2–4 недели: постепенный возврат к обычной повседневной деятельности с сохранением осторожности при поднятии тяжестей.
• 4–6 недель: большинство пациентов возвращаются к полноценной активности, включая физические упражнения, с разрешения хирурга.
• После 6 недель: внутреннее заживление тканей продолжается ещё несколько месяцев по мере полной интеграции сетки.

У пациентов после открытой операции по поводу крупных или рецидивирующих грыж восстановление может занять несколько больше времени.

Питание и работа кишечника

Запор — обычное явление после любой операции на брюшной полости, отчасти из-за обезболивающих препаратов и снижения активности. Рацион, богатый жидкостью, фруктами, овощами и цельными злаками, вместе с лёгкой ходьбой помогает поддерживать регулярный стул. Хирург может порекомендовать мягкое слабительное на первые дни.

Риски и осложнения

Грыжесечение в целом безопасно, но, как и при любой операции, существуют риски. Большинство осложнений встречаются редко, особенно у опытных хирургических команд и хорошо подготовленных пациентов. Знание возможных проблем помогает распознать их на раннем этапе.

Краткосрочные риски

• Кровотечение или синяки в месте операции
• Инфицирование раны — обычно поверхностное, лечится антибиотиками
• Серома — скопление прозрачной жидкости под кожей, которое часто проходит самостоятельно
• Задержка мочи — затруднённое мочеиспускание, особенно после операции по поводу паховой грыжи
• Тромбы в ногах (тромбоз глубоких вен) или лёгких (тромбоэмболия лёгочной артерии) — встречаются нечасто, но более вероятны после длительных или сложных операций
• Реакция на анестезию

Долгосрочные риски

• Рецидив — возвращение грыжи. При современных операциях с сеткой частота рецидивов низкая, но не нулевая.
• Хроническая боль — у небольшого процента пациентов, особенно после операции по поводу паховой грыжи, возникает длительный дискомфорт в паху или боль, связанная с нервами.
• Осложнения, связанные с сеткой — встречаются нечасто, но могут включать инфекцию, сморщивание или смещение сетки.
• Повреждение близлежащих структур — таких как нервы, кровеносные сосуды, мочевой пузырь, кишечник или семенной канатик у мужчин. Редко в руках опытного хирурга.

Факторы, повышающие риск рецидива

К факторам, связанным с более высокой вероятностью повторного появления грыжи, относятся:

• Курение
• Ожирение
• Поднятие тяжестей или чрезмерное напряжение слишком рано после операции
• Хронический кашель или запор
• Плохо контролируемый диабет
• Инфицирование раны
• Множественные предыдущие операции по устранению грыжи

Когда грыжа становится неотложным состоянием

Немедленно обратитесь за медицинской помощью, если у вас есть любой из следующих признаков:

• Внезапная сильная боль в месте грыжи
• Выпуклость становится твёрдой, очень болезненной или её невозможно вправить обратно
• Покраснение или потемнение кожи над грыжей
• Тошнота, рвота или невозможность отхождения газов или стула
• Лихорадка
• Внезапный отёк или быстрое увеличение размера

При появлении этих признаков проводится экстренное грыжесечение. Операция в экстренных условиях может нести несколько более высокий риск по сравнению с плановой, что является одной из причин, по которой большинство хирургов предпочитают устранять грыжу до развития осложнений.

Грыжесечение у детей

Некоторые грыжи появляются в детском возрасте, чаще всего паховые и пупочные.

Пупочные грыжи часто встречаются у новорождённых. Многие закрываются самостоятельно к 3–5 годам и не требуют операции. Операцию обычно рассматривают, если грыжа сохраняется после 4–5 лет, имеет большой размер или вызывает симптомы.

Паховые грыжи у детей обычно устраняют вскоре после постановки диагноза, поскольку они не закрываются самостоятельно и несут риск ущемления. Детская операция по устранению паховой грыжи, как правило, непродолжительна и имеет высокие показатели успеха.

У детей хирурги обычно используют пластику только швами (тканевую пластику), а не сетку, поскольку детские ткани растут и хорошо заживают. Дети обычно быстро восстанавливаются и возвращаются к обычной активности в течение нескольких дней — пары недель.

Грыжесечение у пожилых людей

Грыжи часто встречаются у пожилых людей, поскольку брюшная стенка естественным образом ослабевает с возрастом. Операция по-прежнему может быть безопасно проведена у пожилых пациентов после соответствующего медицинского обследования. Хирургическая команда учтёт:

• Функцию сердца и лёгких
• Контроль диабета и артериального давления
• Функцию почек
• Подвижность и общую ослабленность (хрупкость)
• Другие принимаемые лекарства

Для некоторых пожилых людей с небольшими, безболезненными паховыми грыжами может быть уместным выжидательное наблюдение. При симптоматических или растущих грыжах операция — иногда под спинальной или местной анестезией — обычно хорошо переносится.

Жизнь после грыжесечения

Большинство людей возвращаются к нормальной, комфортной жизни после операции по устранению грыжи. Боль обычно значительно уменьшается, выпуклость исчезает, и многие пациенты говорят, что жалеют, что не сделали операцию раньше. Долгосрочные результаты в целом очень хорошие, особенно при операциях с использованием сетки, выполненных опытными хирургами.

Чтобы поддержать долгосрочный успех и снизить вероятность появления новой грыжи в другом месте:

• Поддерживайте здоровую массу тела
• Оставайтесь физически активными, включая упражнения на укрепление мышц кора, когда это разрешит хирург
• Придерживайтесь богатого клетчаткой рациона, чтобы предотвратить запоры
• Избегайте курения
• Используйте безопасные техники подъёма тяжестей — поднимайте, используя ноги, а не спину, и избегайте резкого сильного напряжения
• Лечите постоянный кашель или другие состояния, повышающие давление в брюшной полости

Когда обращаться к врачу после операции

Обратитесь к хирургической команде, если во время восстановления вы заметили следующее:

• Температура выше 38°C (100,4°F)
• Усиливающаяся боль, не контролируемая лекарствами
• Покраснение, тепло, отёк или выделения из раны
• Постоянная рвота или невозможность удерживать жидкость
• Затруднённое мочеиспускание
• Внезапное повторное появление выпуклости
• Одышка, боль в груди или отёк и боль в икре (возможные признаки тромба)

Часто задаваемые вопросы

Пройдёт ли моя грыжа сама по себе без операции?

Грыжи у взрослых не заживают сами по себе. Некоторые пупочные грыжи у маленьких детей могут закрыться по мере роста ребёнка, но грыжи у взрослых — это структурные дефекты мышечной стенки, требующие операции для окончательного устранения. Бандажи и упражнения не устраняют грыжу.

Болезненна ли операция по устранению грыжи?

В течение нескольких дней ожидается некоторая болезненность. Современное обезболивание делает большинство операций более комфортными, чем ожидают пациенты, особенно при малоинвазивных подходах через проколы. Боль обычно хорошо контролируется простыми препаратами.

Сколько длится операция?

Большинство операций по устранению грыжи занимают от 30 минут до 2 часов, в зависимости от типа, размера и выбранного подхода.

Что лучше — открытая, лапароскопическая или роботизированная операция?

Все три подхода эффективны, и оптимальный выбор зависит от конкретного случая. Лапароскопическая и роботизированная операции обычно обеспечивают более быстрое восстановление и меньшую боль у подходящих пациентов. Открытую операцию часто предпочитают при очень крупных, сложных или экстренных грыжах, а также когда общий наркоз небезопасен. Хирург обсудит с вами, какой подход подходит именно вам.

Всегда ли мне понадобится хирургическая сетка?

Не всегда. В большинстве операций у взрослых используется сетка, поскольку она снижает частоту рецидивов. Пластика только швами иногда применяется при небольших грыжах, у детей, или когда сетка нежелательна (например, в загрязнённом операционном поле). Хирург объяснит план лечения для вашего случая.

Как скоро я смогу вернуться к работе?

Многие люди с офисной работой возвращаются к ней в течение 1–2 недель. Работа, связанная с поднятием тяжестей или физическим трудом, обычно требует 4–6 недель, а при крупных или сложных операциях — дольше. Хирург даст индивидуальные рекомендации.

Когда я смогу снова начать заниматься спортом?

Лёгкая ходьба начинается сразу после операции. Умеренная активность обычно допустима через пару недель. С поднятием тяжестей, интенсивными упражнениями на мышцы кора и контактными видами спорта следует подождать, пока хирург не даст разрешение — обычно 4–6 недель или дольше.

Может ли грыжа вернуться после операции?

Да, хотя при современных операциях с сеткой частота рецидивов низкая. Такие факторы, как курение, ожирение, слишком раннее поднятие тяжестей, хронический кашель и инфекция, могут повышать вероятность рецидива.

Можно ли проводить грыжесечение у пожилых людей?

Да. Многие пожилые люди безопасно переносят операцию по устранению грыжи после соответствующего медицинского обследования. Выбор подхода и вида анестезии подбирается с учётом их общего состояния здоровья.

Можно ли устранить обе грыжи за одну операцию, если они есть с обеих сторон?

Двусторонние паховые грыжи часто можно устранить за одну операцию, особенно с использованием лапароскопических или роботизированных методик. Хирург оценит, подходит ли это в вашем случае.

Заключение

Грыжесечение — это хорошо отработанная операция, которая уменьшает дискомфорт, восстанавливает нормальную анатомию и предотвращает потенциально серьёзные осложнения. Современные хирургические методики — открытая, лапароскопическая и роботизированная — предлагают эффективные варианты, подобранные под разные типы и размеры грыж и потребности пациентов. Для большинства людей восстановление проходит быстрее и комфортнее, чем они ожидают, а долгосрочные результаты хорошие.

Понимание типа вашей грыжи, доступных хирургических подходов, того, что включает в себя восстановление, и факторов, влияющих на успех, поможет вам подойти к принятию решения увереннее. Оптимальный план операции формируется в открытом обсуждении с хирургической командой, с учётом вашей конкретной грыжи, общего состояния здоровья и целей восстановления.