Удаление полипа матки (полипэктомия)

Введение

Если вам сказали, что у вас полип матки и его необходимо удалить, эта статья для вас. Полип матки — это небольшое образование, развивающееся из слизистой оболочки матки (эндометрия). Большинство полипов не являются раком, но они могут вызывать такие симптомы, как нерегулярные кровотечения, обильные месячные, кровотечения после менопаузы или трудности с наступлением беременности. Иногда их обнаруживают случайно во время УЗИ, проводимого по другому поводу.

Процедура удаления полипа матки называется полипэктомией. В современной гинекологии её почти всегда выполняют с помощью тонкого телескопа — гистероскопа, который вводят через влагалище и шейку матки в полость матки. Разрезов на животе не делают, процедура обычно занимает менее часа, и большинство пациенток отправляются домой в тот же день.

В этом материале объясняется, что такое полипы матки, почему в определённых ситуациях рекомендуется их удаление, как проводится процедура и как проходит восстановление. Материал написан для пациенток, которые уже знают о наличии полипа и готовятся к лечению.

Что такое удаление полипа матки (полипэктомия)?

Полипы матки — также называемые эндометриальными полипами — это мягкие, пальцевидные или округлые образования, формирующиеся из внутренней слизистой оболочки матки, которая называется эндометрием. Обычно они прикрепляются к стенке матки на тонкой ножке или широком основании. Размер полипов может составлять от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Полип может быть один или несколько одновременно.

Полипэктомия — это хирургическое удаление одного или нескольких таких образований. Цель — удалить весь полип целиком, включая его основание, чтобы он не вырос снова, а также отправить ткань в лабораторию для исследования под микроскопом. Это исследование подтверждает, что полип доброкачественный (не раковый), и исключает предраковые или раковые изменения.

Эту процедуру иногда называют:

• Гистероскопическая полипэктомия — современный стандарт, при котором гистероскоп используется для визуализации полипа и его удаления под прямым визуальным контролем
• Эндометриальная полипэктомия — другое название той же операции
• Выскабливание полости матки (диагностическое выскабливание) с полипэктомией — более старая методика, при которой раскрывают шейку матки и выскабливают слизистую оболочку матки; сейчас применяется реже, так как без прямого визуального контроля полипы можно пропустить

Полипы матки отличаются от миомы матки — плотных образований из мышечной ткани, развивающихся в стенке матки. Миомы лечат по-другому, и их не удаляют той же гистероскопической методикой, что и полипы, если только они не выступают в полость матки (субмукозные миомы).

Зачем проводят полипэктомию?

Врачи рекомендуют удаление полипа матки в нескольких ситуациях. Решение о необходимости удаления зависит от симптомов, размера и количества полипов, возраста пациентки и её планов на беременность.

Аномальное маточное кровотечение

Наиболее частая причина для полипэктомии — аномальное кровотечение. Оно может проявляться как:

• Более обильные, чем обычно, месячные
• Кровотечение или мажущие выделения между месячными
• Нерегулярный менструальный цикл
• Кровотечение после полового акта
• Любое кровотечение после менопаузы

Кровотечение возникает потому, что поверхность полипа хрупкая и может отслаиваться или кровоточить в периоды, не совпадающие с обычными месячными. Удаление полипа часто устраняет эти симптомы.

Кровотечение после менопаузы

Любое влагалищное кровотечение после менопаузы воспринимается серьёзно. Хотя большинство полипов в этой возрастной группе доброкачественные, вероятность того, что полип содержит предраковую или раковую ткань, выше, чем до менопаузы. Крупные профессиональные сообщества, включая ACOG и AAGL (Американскую ассоциацию гинекологов-лапароскопистов), рекомендуют удалять и исследовать полипы, обнаруженные у женщин в постменопаузе, особенно если они вызывают кровотечение.

Проблемы с фертильностью

Полипы внутри полости матки могут препятствовать зачатию или имплантации эмбриона. Они также могут влиять на успех лечения бесплодия, например, ЭКО (экстракорпорального оплодотворения). Пациенткам, планирующим беременность или готовящимся начать лечение бесплодия, врачи часто рекомендуют удалить полипы до начала лечения, так как ряд исследований показывает, что это может повысить вероятность наступления беременности.

Полипы, обнаруженные случайно

Иногда полип обнаруживают случайно во время УЗИ или гистероскопии, проводимых по другому поводу, у пациентки без симптомов. В этом случае решение об удалении полипа зависит от его размера, возраста пациентки, наступила ли у неё менопауза, а также от факторов риска рака эндометрия (таких как ожирение, диабет, приём тамоксифена или семейный анамнез). Небольшие бессимптомные полипы у молодых женщин иногда просто наблюдают, так как часть из них проходит самостоятельно.

Риск злокачественности

Общий риск того, что полип матки содержит рак, невысок — обычно указывается значение значительно ниже 5% среди всех пациенток, и он выше у женщин в постменопаузе, особенно при наличии кровотечений. Поскольку риск не равен нулю, удаление позволяет исследовать полип под микроскопом, что даёт уверенность или, в редких случаях, позволяет выявить заболевание на ранней стадии.

Кому подходит эта процедура?

Большинству пациенток с подтверждённым полипом матки можно выполнить гистероскопическую полипэктомию. Процедура подходит пациенткам широкого возрастного диапазона, включая тех, у кого ещё не было детей, тех, кто хочет сохранить фертильность, и женщин в постменопаузе.

Перед назначением процедуры врач учтёт следующее:

• Подтверждение наличия полипа — обычно с помощью трансвагинального УЗИ, соногистерографии (УЗИ с введением небольшого количества жидкости в полость матки для визуализации полипа) или диагностической гистероскопии
• Размер и расположение — очень крупные полипы или полипы на широком основании могут потребовать несколько иного хирургического плана
• Количество полипов — удаление нескольких полипов может занять больше времени
• Общее состояние здоровья — учитываются состояния, влияющие на анестезию, такие как заболевания сердца или лёгких
• Активная инфекция — инфекцию органов малого таза необходимо пролечить перед процедурой
• Беременность — полипэктомию не проводят во время беременности

Пациенткам, принимающим препараты, разжижающие кровь, может потребоваться приостановить их приём на короткий период перед операцией под наблюдением врача.

Альтернативы полипэктомии

Удаление полипа — это окончательный метод лечения, но не единственный вариант в каждом случае. Альтернативы зависят от клинической ситуации.

Выжидательное наблюдение

Для небольших полипов (часто указывается размер менее примерно 1 см) у женщин в пременопаузе без симптомов врачи могут предложить простое наблюдение. Исследования показывают, что часть небольших полипов регрессирует самостоятельно в течение нескольких месяцев. Если появляются симптомы или полип растёт, вопрос об удалении можно пересмотреть.

Медикаментозная терапия

Гормональные препараты, такие как комбинированные оральные контрацептивы или средства, содержащие прогестин, иногда используются для контроля аномального кровотечения. Они не позволяют надёжно удалить полипы, но у некоторых пациенток могут контролировать симптомы. Медикаменты не могут заменить исследование тканей, когда есть опасения по поводу предраковых изменений.

Выскабливание полости матки без гистероскопии

Эта более старая процедура предполагает выскабливание слизистой оболочки матки вслепую, без прямого визуального контроля. Её в значительной степени заменила гистероскопическая полипэктомия, так как без визуального контроля полипы могут быть пропущены или удалены не полностью. Там, где гистероскопия недоступна, выскабливание всё ещё используется как альтернатива.

Гистерэктомия

Гистерэктомия — удаление матки — это гораздо более обширная операция, и в рутинной практике её не применяют для лечения доброкачественных полипов. Её можно рассмотреть, если полипы обнаружены наряду с другими заболеваниями, уже требующими гистерэктомии, или если исследование ткани выявляет рак, требующий более масштабной операции.

Аблация эндометрия

Эта процедура разрушает слизистую оболочку матки для контроля обильного кровотечения. Её не используют как основной метод лечения полипов, поскольку она не позволяет отправить ткань на исследование и исключает возможность будущей беременности. Иногда её сочетают с полипэктомией у пациенток, которые не планируют детей и имеют обильные кровотечения.

Хирургические подходы

Практически все полипы матки сегодня удаляются методом гистероскопической полипэктомии. В рамках этого подхода существует несколько различных методик.

Гистероскопическая полипэктомия с использованием ножниц или щипцов

Небольшой гистероскоп вводится через шейку матки в полость матки. В полость матки аккуратно подают стерильную жидкость, чтобы расширить полость и обеспечить чёткий обзор. Затем хирург использует крошечные ножницы, щипцы или биопсийные щипцы, проведённые через канал гистероскопа, чтобы отсечь и удалить полип. Эта методика хорошо подходит для небольших полипов или полипов на ножке и иногда может выполняться амбулаторно без общей анестезии.

Гистероскопическая резекция электрической петлёй (резектоскопом)

Используется более крупный гистероскоп, называемый резектоскопом. Он оснащён тонкой проволочной петлёй, нагреваемой электрическим током, которая срезает полип слоями. Эта методика часто выбирается для крупных полипов или полипов на широком основании и обычно выполняется в операционной под общим или регионарным наркозом.

Гистероскопические системы удаления тканей (морцелляторы)

Это более новые устройства, объединяющие резку и отсасывание в одном инструменте. Полип срезается и сразу же отсасывается для исследования. Такие системы позволяют быстрее удалять крупные полипы и избегать использования электрического тока внутри матки. Их наличие зависит от конкретной больницы.

Выскабливание полости матки

Как уже упоминалось, слепое выскабливание сейчас применяется реже. Оно включает расширение шейки матки и выскабливание слизистой оболочки матки острой или вакуумной кюреткой. Действующие рекомендации крупных профессиональных сообществ отдают предпочтение гистероскопическому удалению перед слепым выскабливанием, поскольку прямой визуальный контроль позволяет удалить весь полип целиком, включая его основание.

Лапаротомия или лапароскопия

Полостная операция не применяется при обычных полипах матки. Её используют только в очень редких случаях, например, когда полип оказывается раком, распространившимся за пределы полости матки.

Подготовка к полипэктомии

После назначения полипэктомии врачебная команда даст вам инструкции с учётом вашей ситуации. Ниже перечислены типичные пункты.

Обследования перед операцией

Вам могут назначить:

• Повторное УЗИ или соногистерографию для подтверждения расположения и размера полипа
• Стандартные анализы крови, включая уровень гемоглобина, если у вас были обильные кровотечения
• Оценку перед анестезией, если планируется общий или регионарный наркоз
• Тест на беременность для пациенток репродуктивного возраста

Медикаменты

Сообщите врачу обо всех принимаемых препаратах и добавках. Некоторые препараты, разжижающие кровь, и травяные добавки повышают риск кровотечения и могут потребовать отмены за несколько дней до процедуры. Ваши обычные препараты от давления, для щитовидной железы или других заболеваний обычно продолжают принимать, но обязательно уточните это у врачебной команды.

Подготовка шейки матки

У некоторых пациенток — особенно у женщин в постменопаузе или у тех, кто не рожал через естественные родовые пути, — шейка матки может быть узкой и трудно поддаваться расширению. Врач может назначить препарат (обычно мизопростол) для размягчения шейки матки накануне вечером или за несколько часов до процедуры.

Выбор времени в менструальном цикле

У пациенток, у которых ещё сохраняется менструация, процедуру часто планируют в первой половине цикла, вскоре после окончания месячных. В это время слизистая оболочка матки тонкая, и полипы легче увидеть.

Накануне и в день процедуры

• Строго следуйте инструкциям по голоданию — обычно нельзя есть в течение примерно шести часов, а прозрачные жидкости разрешены только в более короткий промежуток времени перед анестезией
• Организуйте, чтобы кто-то отвёз вас домой, так как после седации или наркоза нельзя садиться за руль
• Наденьте удобную одежду и возьмите с собой гигиенические прокладки, так как после процедуры ожидаются небольшие кровянистые выделения
• Снимите украшения, лак для ногтей и контактные линзы, если попросят

Что происходит во время процедуры

Гистероскопическая полипэктомия обычно занимает от 15 до 45 минут, хотя оформление, подготовка и восстановление увеличивают общее время пребывания в больнице до нескольких часов.

Анестезия

В зависимости от условий проведения, полипэктомию могут выполнять:

• Без анестезии или под местной анестезией — возможно для небольших полипов в амбулаторной клинике гистероскопии, иногда с парацервикальной блокадой
• Под седацией — препараты вводятся внутривенно, чтобы вызвать сонливость и отсутствие боли
• Под регионарной анестезией — спинальная инъекция, обезболивающая нижнюю часть тела
• Под общей анестезией — вы полностью спите; обычно применяется для крупных полипов или в условиях операционной

Положение и подготовка

Вы лежите на спине с опорой для ног, аналогично обычному гинекологическому осмотру. Область влагалища обрабатывают антисептическим раствором. Вводится зеркало для осмотра шейки матки, которую затем аккуратно фиксируют специальным инструментом и при необходимости слегка расширяют.

Гистероскопия

Гистероскоп вводится через шейку матки в полость матки. Стерильная жидкость (обычно физиологический раствор) аккуратно подаётся для расширения полости, обеспечивая хирургу чёткий обзор на видеомониторе. Полип или полипы осматривают, отмечая любые другие находки в полости матки.

Удаление полипа

Затем хирург использует ножницы, щипцы, электрическую петлю или устройство для удаления тканей, чтобы отделить полип у его основания. Крупные полипы могут разрезать на части для удаления. Задача врачебной команды — удалить весь полип целиком, включая место его прикрепления к стенке матки, чтобы снизить вероятность повторного роста.

Исследование ткани

Вся удалённая ткань направляется в патоморфологическую лабораторию. Микроскопическое исследование подтверждает, является ли полип доброкачественным, предраковым (гиперплазия) или злокачественным. Результаты обычно готовы в течение нескольких дней или пары недель.

Завершение процедуры

После удаления полипа и остановки любого незначительного кровотечения инструменты извлекают. Вас переводят в палату наблюдения, где медсёстры следят за вами до тех пор, пока не пройдёт действие анестезии.

Восстановление и заживление

Гистероскопическая полипэктомия — малая процедура, и восстановление обычно проходит быстро.

Первый день

После процедуры вы можете ощущать:

• Лёгкие спазмы, похожие на боль при месячных, обычно снимаемые простыми обезболивающими, такими как парацетамол или ибупрофен
• Незначительные или умеренные кровянистые выделения из влагалища или розовато-коричневые выделения
• Сонливость от анестезии в течение нескольких часов
• Иногда боль в области плеча — из-за жидкости, использованной во время процедуры

Большинство пациенток отправляются домой в тот же день, часто уже через несколько часов.

Первая неделя

Обычно рекомендуется:

• Использовать гигиенические прокладки, а не тампоны или менструальные чаши, пока не прекратится кровотечение
• Воздержаться от вагинального полового акта, плавания и принятия ванны в течение примерно одной-двух недель или согласно указаниям врача
• Избегать поднятия тяжестей и интенсивных физических упражнений в течение нескольких дней
• Принимать все препараты, включая антибиотики, точно по назначению

Ваши следующие месячные

Первые месячные после полипэктомии могут начаться немного раньше или позже ожидаемого срока и быть более обильными или скудными, чем обычно. Ко второму-третьему циклу месячные обычно возвращаются к вашему индивидуальному нормальному режиму. У многих пациенток месячные становятся более лёгкими и регулярными, чем до процедуры.

Контрольный визит

Контрольный визит обычно назначают в течение нескольких недель для рассмотрения результатов гистологического исследования и проверки симптомов. Дальнейшее обследование или лечение планируют только при необходимости — например, если результаты исследования показывают гиперплазию или рак, или если симптомы сохраняются.

Риски и осложнения

Гистероскопическая полипэктомия считается безопасной процедурой с низкой общей частотой осложнений. Как и при любой операции, существуют определённые риски, и врачебная команда обсудит их с вами в рамках получения информированного согласия.

Частые, но незначительные

• Спазмы и дискомфорт в течение одного-двух дней
• Незначительное кровотечение или выделения в течение одной-двух недель
• Временные изменения в следующем одном-двух менструальных циклах

Менее частые

• Инфекция — могут возникнуть лёгкие инфекции матки или органов малого таза, которые лечат антибиотиками. О повышении температуры, выделениях с неприятным запахом или усилении боли следует сообщить врачебной команде.
• Более обильное кровотечение, чем ожидалось — обычно проходит самостоятельно, но в редких случаях требует медицинского вмешательства
• Реакция на анестезию — редкое явление, которым занимается команда анестезиологов

Редкие

• Перфорация матки — небольшое отверстие в стенке матки, сделанное инструментом. Большинство перфораций заживают самостоятельно при наблюдении; в редких случаях требуется дополнительная операция.
• Травма шейки матки — разрыв шейки матки во время расширения, обычно незначительный и при необходимости устраняется наложением шва
• Перегрузка жидкостью — избыточное всасывание жидкости, используемой для расширения полости во время гистероскопии. Врачебная команда тщательно отслеживает объём используемой жидкости, чтобы это предотвратить.
• Внутриматочные спайки (синдром Ашермана) — рубцовая ткань внутри матки. Это редкое явление после простой полипэктомии, но несколько более вероятное после обширной операции.
• Неполное удаление — небольшой фрагмент полипа может остаться, особенно при полипах на широком основании, и может потребоваться повторная процедура

Рецидив

Полипы иногда могут появляться вновь после удаления. Вероятность рецидива зависит от того, было ли удалено всё основание полипа, гормональных факторов и других состояний, таких как ожирение или приём тамоксифена. При возобновлении симптомов врач может назначить повторное УЗИ или гистероскопию.

Жизнь после полипэктомии

Для большинства пациенток полипэктомия — это разовое событие с быстрым возвращением к обычной жизни. Более долгосрочная картина зависит от причины удаления полипа и результатов гистологического исследования.

Если полип оказался доброкачественным

Большинство полипов доброкачественные. В этом случае дальнейшее лечение обычно не требуется. Симптомы, такие как обильное или нерегулярное кровотечение, часто значительно улучшаются. Врач согласует с вами план наблюдения с учётом вашей ситуации, который может просто означать сообщение о любом новом аномальном кровотечении.

Если вы планируете беременность

Если полип был удалён для улучшения фертильности, врачи обычно рекомендуют подождать один-два менструальных цикла перед попыткой зачатия или продолжением лечения бесплодия, чтобы дать слизистой оболочке матки время на заживление. Исследования показывают, что вероятность наступления беременности может повышаться после удаления полипа у пациенток, ранее испытывавших трудности с зачатием.

Если обнаружены предраковые или раковые изменения

Иногда гистологическое исследование выявляет гиперплазию эндометрия (утолщение слизистой оболочки с аномальными клетками) или, реже, рак эндометрия. В таких случаях гинеколог обсудит дальнейшее лечение, которое может включать гормональную терапию, повторный забор образцов или направление к специалисту по гинекологическим онкозаболеваниям. Такой исход встречается редко, но именно поэтому все полипы отправляют на исследование.

Профилактика рецидива

Гарантированного способа предотвратить повторное появление полипов не существует, но может помочь следующее:

• Поддержание здорового веса, поскольку более высокая масса тела связана с более высоким уровнем эстрогена и повышенным риском полипов эндометрия
• Контроль таких состояний, как повышенное давление и диабет
• Обсуждение с врачом любой гормональной терапии или приёма тамоксифена
• Своевременное сообщение о любом новом аномальном кровотечении

Часто задаваемые вопросы

Болезненна ли полипэктомия?

Сама процедура не вызывает боли благодаря анестезии или седации. После процедуры большинство пациенток описывают лёгкие или умеренные спазмы, похожие на боль при месячных, в течение одного-двух дней, которые хорошо снимаются простыми обезболивающими.

Нужно ли будет оставаться в больнице на ночь?

Большинство гистероскопических полипэктомий проводят в формате однодневной госпитализации. Вы приходите утром, вам проводят процедуру, и вы отправляетесь домой в тот же день после нескольких часов наблюдения.

Как скоро можно вернуться к работе?

Многие пациентки с офисной работой возвращаются к ней в течение одного-трёх дней. Работа, связанная с поднятием тяжестей или долгим пребыванием на ногах, может потребовать чуть более длительного перерыва. Врачебная команда даст индивидуальные рекомендации.

Когда можно снова заниматься сексом?

Врачи обычно рекомендуют воздержаться от вагинального полового акта в течение одной-двух недель, пока не прекратится кровотечение и не закроется шейка матки, чтобы снизить риск инфекции.

Повлияет ли полипэктомия на мою фертильность?

Стандартная гистероскопическая полипэктомия не должна навредить фертильности. Более того, удаление полипов может повысить шансы на зачатие у пациенток, у которых полипы мешали имплантации. В очень редких случаях после процедуры внутри матки образуется рубцовая ткань, что может повлиять на фертильность; при простой полипэктомии этот риск невысок.

Могут ли полипы появиться снова?

Да, у небольшой части пациенток полипы могут рецидивировать. К факторам риска относятся неполное удаление, гормональная терапия, приём тамоксифена и определённые заболевания. При возобновлении симптомов может быть назначено дополнительное обследование или гистероскопия.

Что делать, если полип оказался злокачественным?

Это встречается редко, особенно у молодых женщин, но именно поэтому каждый полип отправляют на исследование. Если обнаружен рак, врач объяснит дальнейшие шаги, которые обычно включают направление к специалисту по гинекологическим онкозаболеваниям для дальнейшей оценки и планирования лечения.

Существует ли нехирургический способ удаления полипа?

Не существует препаратов, которые бы надёжно растворяли полипы матки. Гормональные препараты могут помочь контролировать симптомы кровотечения, но не удаляют ткань полипа, поэтому хирургическое удаление остаётся стандартным подходом, когда лечение необходимо.

Сколько времени занимают результаты гистологического исследования?

Результаты обычно готовы в течение нескольких дней — двух недель, в зависимости от лаборатории. Врачебная команда сообщит вам результаты на контрольном визите или, при необходимости, раньше по телефону.

Останется ли у меня шрам?

Нет. Гистероскопическая полипэктомия выполняется полностью через влагалище и шейку матки. На животе нет разрезов и видимых шрамов.

Заключение

Удаление полипа матки — одна из самых распространённых малых гинекологических процедур, которая для многих пациенток приносит явное облегчение от симптомов кровотечения или становится шагом вперёд в лечении бесплодия. Современный подход — гистероскопическая полипэктомия — позволяет хирургу видеть полип напрямую, точно удалить его и отправить на исследование, всё это без единого разреза на животе.

Если вы готовитесь к полипэктомии, знание того, чего ожидать, может облегчить этот опыт: короткая процедура, несколько дней лёгкого восстановления и контрольный визит для обсуждения результатов гистологического исследования. Особенности вашего лечения — вид анестезии, используемая методика и план наблюдения — будут подобраны вашим гинекологом индивидуально с учётом размера и количества полипов, ваших симптомов, возраста и репродуктивных планов.