Плечелопаточный периартрит

Введение

Если ваше плечо постепенно стало болезненным и скованным — становится трудно дотянуться до спины, поднять руку над головой, застегнуть бюстгальтер или спать на этом боку, — возможно, у вас плечелопаточный периартрит. Это состояние может вызывать тревогу, потому что скованность нарастает постепенно и не поддаётся обычным советам «отдых и растяжка», которые помогают при других проблемах с плечом.

Плечелопаточный периартрит, известный в медицине как адгезивный капсулит, — хорошо изученное состояние с достаточно предсказуемым течением. Хорошая новость в том, что большинство людей выздоравливают без операции. Сложность в том, что восстановление обычно медленное, часто исчисляется месяцами, а не неделями, и путь через это состояние проходит через отдельные стадии.

В этом руководстве объясняется, что такое плечелопаточный периартрит, почему он развивается, как врачи его диагностируют, полный спектр вариантов лечения от физиотерапии до операции, как обычно выглядит восстановление и как защитить плечо в долгосрочной перспективе. Оно написано для тех, у кого уже есть этот диагноз или сильное подозрение на него и кто сейчас планирует следующий этап лечения.

Что такое плечелопаточный периартрит?

Плечевой сустав — это шаровидный сустав. Шар — это округлая верхняя часть плечевой кости (humerus), а впадина — неглубокая часть лопатки (гленоид). Сустав удерживается вместе гибкой оболочкой из ткани, называемой суставной капсулой, которая в норме легко растягивается, обеспечивая тот широкий диапазон движений, которым славится плечо.

При плечелопаточном периартрите эта капсула воспаляется, утолщается и стягивается. Внутри неё могут образовываться тяжи рубцовой ткани (спайки). Капсула теряет эластичность, и в результате плечо теряет подвижность во всех направлениях — не только в одном. Именно такая скованность во всех направлениях, включая случаи, когда кто-то другой пытается двигать вашей рукой за вас (так называемое пассивное движение), является отличительным признаком, который отделяет плечелопаточный периартрит от других проблем с плечом, таких как разрыв вращательной манжеты или импинджмент-синдром.

Три стадии плечелопаточного периартрита

1. Стадия замораживания (болевая). Это самая неприятная фаза. Боль нарастает постепенно и усиливается в течение недель-месяцев. Ночная боль — обычное явление, а движение становится всё более ограниченным по мере стягивания капсулы. Эта стадия обычно длится от нескольких недель до примерно девяти месяцев.
2. Стадия замороженного плеча (скованность). Боль часто немного стихает, но начинает преобладать скованность. Повседневные действия, такие как дотягивание до ремня безопасности, мытьё головы или надевание куртки, становятся сложными. Эта стадия обычно длится от четырёх до двенадцати месяцев.
3. Стадия оттаивания (восстановление). Подвижность постепенно возвращается. Сила восстанавливается медленно. Эта стадия может занимать от шести месяцев до двух лет.

В целом состояние часто проходит полный цикл за один-три года. У некоторых людей восстановление наступает раньше, а у меньшей части сохраняется некоторая стойкая скованность. Лечение направлено на уменьшение боли, ускорение возвращения подвижности и предотвращение долгосрочной утраты функции.

Насколько распространён плечелопаточный периартрит?

Плечелопаточный периартрит чаще всего поражает взрослых в возрасте от 40 до 60 лет. Женщины страдают несколько чаще мужчин. Недоминантное плечо вовлекается как минимум так же часто, как доминантное, а примерно у каждого пятого человека, перенёсшего плечелопаточный периартрит с одной стороны, со временем развивается это состояние и на другом плече — хотя обычно не одновременно.

Типы плечелопаточного периартрита

Врачи обычно делят плечелопаточный периартрит на две категории в зависимости от того, что его спровоцировало.

Первичный (идиопатический) плечелопаточный периартрит

«Первичный» или «идиопатический» означает, что состояние возникает само по себе, без явной травмы или триггера. Плечо просто начинает болеть и скованно двигаться. Это самая распространённая форма, тесно связанная с определёнными заболеваниями, особенно с диабетом и заболеваниями щитовидной железы.

Вторичный плечелопаточный периартрит

Вторичный плечелопаточный периартрит развивается после явного события — травмы, перелома, операции на плече или груди, либо периода, когда рука была неподвижна в повязке-косынке по другой причине. Воспаление и неподвижность вместе создают условия для стягивания капсулы. Плечелопаточный периартрит также описан после инсульта, когда поражённая рука не может двигаться нормально.

Принципы лечения схожи для обеих форм, но вторичные случаи иногда требуют дополнительного внимания к основной проблеме (например, разрыву вращательной манжеты, который способствовал неподвижности).

Причины и факторы риска

Точная причина воспаления капсулы при первичном плечелопаточном периартрите до конца не понята. Исследования указывают на слабовыраженный воспалительный процесс в сочетании с образованием фиброзной ткани внутри капсулы. Установлен ряд факторов риска.

Сильные ассоциации

• Диабет. У людей с диабетом значительно выше риск развития плечелопаточного периартрита в течение жизни, и их случаи, как правило, более упорные и медленнее разрешаются. Связаны как диабет 1-го, так и 2-го типа.
• Заболевания щитовидной железы. Связаны как сниженная, так и повышенная функция щитовидной железы.
• Возраст 40–60 лет. Плечелопаточный периартрит редко встречается вне этого возрастного диапазона.
• Женский пол. Женщины страдают чаще мужчин.

Другие способствующие факторы

• Длительная неподвижность руки (после перелома, операции или инсульта)
• Предшествующая операция на плече, включая операцию на груди с той же стороны
• Болезнь Паркинсона и другие неврологические заболевания
• Сердечно-сосудистые заболевания
• Контрактура Дюпюитрена (заболевание кисти, при котором происходит похожее образование фиброзной ткани)

Если у вас есть один из этих факторов риска и появились боль и скованность в плече, плечелопаточный периартрит окажется одним из наиболее вероятных вариантов, которые рассмотрит ваш врач.

Признаки и симптомы, на которые стоит обратить внимание

Если у вас уже есть диагноз, приведённые ниже симптомы могут совпадать с тем, что вы испытываете. Они также помогут вам и вашему врачу отслеживать, на какой стадии вы находитесь.

• Боль, которая нарастает постепенно в течение недель-месяцев, часто без конкретной травмы
• Глубокая ноющая боль в наружной части плеча и верхней части руки, иногда распространяющаяся к локтю
• Боль, усиливающаяся ночью и нарушающая сон, особенно при лежании на поражённой стороне
• Скованность во всех направлениях — становится трудно поднять руку над головой, завести за спину и отвести в сторону
• Трудности с простыми повседневными действиями, такими как одевание, уход за собой, застёгивание ремня безопасности или доставание чего-либо из заднего кармана
• Ограничение движения, которое не улучшается, даже когда кто-то другой пытается аккуратно подвигать вашей рукой

Последний пункт важен. При многих проблемах плеча рука двигается легче, когда расслаблена и её движение помогает совершить другой человек. При плечелопаточном периартрите ограничены и активное движение (когда двигаете вы сами), и пассивное (когда двигает кто-то другой). Такая картина, выявленная при осмотре, — один из самых сильных признаков этого диагноза.

Как диагностируют плечелопаточный периартрит

Плечелопаточный периартрит — это преимущественно клинический диагноз, то есть он устанавливается на основании анамнеза и физического осмотра, а не по результатам сканирования.

Клинический осмотр

Врач спросит, когда начались симптомы, что их усиливает или уменьшает, нарушен ли сон, о вашем медицинском анамнезе (особенно о диабете и заболеваниях щитовидной железы) и о любых предыдущих проблемах или травмах плеча. Затем врач осмотрит оба плеча, сравнивая их между собой. Ключевые находки, подтверждающие плечелопаточный периартрит, включают:

• Ограничение движений в нескольких направлениях, особенно наружной ротации (поворота руки наружу с локтем, прижатым к боку)
• Одинаковое ограничение движения независимо от того, двигаете ли вы рукой сами или это делает врач
• Боль в крайних положениях движения

Визуализация

Методы визуализации используются, чтобы исключить другие состояния, а не для подтверждения самого плечелопаточного периартрита.

• Рентген. Обычно в норме при плечелопаточном периартрите. Назначается для исключения артрита плечевого сустава, отложений кальция или признаков старого перелома.
• УЗИ. Помогает оценить вращательную манжету и сухожилие бицепса, может показать некоторое утолщение капсулы.
• МРТ. Не всегда необходима. Используется при неясном диагнозе или при подозрении на сопутствующую проблему, например разрыв вращательной манжеты. МРТ может показать утолщение капсулы и воспаление в окружающих тканях.

Анализы крови

Врач может проверить уровень сахара в крови (HbA1c) и функцию щитовидной железы, если они не измерялись недавно, поскольку неконтролируемый диабет или заболевание щитовидной железы могут как способствовать развитию состояния, так и замедлять восстановление.

Лечение и ведение

Лечение имеет ступенчатый характер. Большинство людей начинают с безоперационного лечения, и у большинства наступает улучшение без необходимости операции. Американская академия хирургов-ортопедов и другие крупные ортопедические организации описывают поэтапный подход, начинающийся с простых мер и переходящий к более сложным только при необходимости.

Важный принцип заключается в том, что лечение подбирается в соответствии со стадией состояния. Агрессивная растяжка на болезненной стадии замораживания часто усиливает боль, не ускоряя восстановление. Более щадящий уход на этой фазе с более активной реабилитацией позже, как правило, комфортнее и не менее эффективен.

Обезболивающие препараты

На стадии замораживания часто используют простые обезболивающие, такие как парацетамол и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), чтобы облегчить боль и улучшить сон. Врачи назначают их на короткий срок, учитывая состояние желудка, почек и сердца.

Физиотерапия

Физиотерапия — центральный элемент большинства планов лечения плечелопаточного периартрита. Физиотерапевт с опытом работы с проблемами плеча проведёт вас через:

• Упражнения на диапазон движений — мягкие растяжки, такие как маятниковые движения, «ходьба пальцами по стене» и растяжки с помощью, которые постепенно восстанавливают подвижность
• Мобилизацию сустава — мануальные техники, применяемые физиотерапевтом для облегчения ограничения капсулы
• Прогревание перед упражнениями для расслабления тканей
• Упражнения на осанку и лопатку для поддержания нормальной механики плеча по мере возвращения подвижности
• Силовые упражнения, вводимые позже, когда боль уменьшается, а подвижность улучшается

Интенсивность физиотерапии должна соответствовать стадии. На болезненной стадии замораживания предпочтительны мягкие растяжки, не вызывающие сильной боли. По мере перехода плеча в стадии заморожено и оттаивания становятся возможными более активная растяжка и укрепление.

Инъекции кортикостероидов

Инъекция кортикостероида (сильного противовоспалительного препарата) в плечевой сустав может уменьшить боль и воспаление, особенно на стадии замораживания. Некоторые инъекции делаются «вслепую» (с ориентацией на анатомические ориентиры), другие — под контролем УЗИ для точности. Данные показывают, что сочетание инъекции стероида со структурированной программой физиотерапии даёт лучшие краткосрочные результаты, чем каждый метод по отдельности.

Врачи обычно ограничивают количество инъекций (часто не более двух-трёх в одно и то же плечо в год) из-за опасений по поводу воздействия на хрящ и сухожилия при повторном применении. Людям с диабетом стоит учитывать, что инъекции стероидов могут повышать уровень сахара в крови на несколько дней после процедуры.

Гидродилатация (капсульная дистензия)

При гидродилатации рентгенолог или хирург вводит больший объём жидкости — обычно физиологический раствор в сочетании со стероидом и местным анестетиком — в сустав под контролем визуализации. Жидкость растягивает стянутую капсулу изнутри. У некоторых пациентов это сочетает облегчение боли с улучшением подвижности. Это один из вариантов, который врачи могут рассмотреть, если стандартные инъекции и физиотерапия не дают продвижения.

Хирургические варианты

Операция рассматривается, если симптомы остаются тяжёлыми и инвалидизирующими после длительного пробного курса безоперационного лечения — обычно нескольких месяцев физиотерапии в сочетании с инъекциями. Это не первый шаг, и у многих пациентов наступает достаточное улучшение без необходимости операции. Когда она предлагается, два основных варианта — манипуляция под наркозом и артроскопический релиз капсулы. Иногда их комбинируют.

Манипуляция под наркозом (MUA)

При этой процедуре вам дают общий наркоз, чтобы мышцы полностью расслабились. Затем хирург аккуратно проводит плечо через контролируемый диапазон движений, чтобы растянуть и разорвать стянутую капсулу. Сама процедура кратковременна. Физиотерапия начинается очень скоро после этого, часто в тот же день, чтобы сохранить достигнутую подвижность.

Возможные недостатки включают небольшой риск перелома (особенно у пожилых пациентов или людей с хрупкими костями), повреждение сухожилия или временное раздражение нерва. Многие хирурги теперь сочетают MUA с артроскопическим релизом, а не выполняют её отдельно.

Артроскопический релиз капсулы

Операция обычно занимает от 30 до 60 минут. Часто выполняется как процедура одного дня. Как и при MUA, физиотерапия начинается сразу же, чтобы сохранить достигнутую подвижность. Артроскопический релиз особенно рассматривается, когда капсула сильно утолщена, когда предыдущее менее инвазивное лечение не сработало, или у пациентов с диабетом, чей плечелопаточный периартрит часто более устойчив к лечению.

Открытая операция

Открытый релиз, при котором хирург получает доступ к капсуле через больший разрез, сегодня требуется редко. Он всё ещё может рассматриваться в необычных ситуациях, например при выраженном рубцевании после предыдущей открытой операции на плече.

Восстановление после лечения

Восстановление выглядит по-разному в зависимости от того, лечились ли вы без операции или перенесли процедуру.

Восстановление при безоперационном лечении

Улучшение происходит постепенно. Большинство людей замечают некоторое облегчение боли в течение нескольких недель после начала лечения, особенно после инъекции стероида или гидродилатации. Возвращение подвижности происходит медленнее — недели-месяцы, — а полное восстановление часто занимает от одного до двух лет в целом, если состояние проходит свой естественный курс наряду с физиотерапией.

Продолжение выполнения домашней программы упражнений между визитами к физиотерапевту — ключевой фактор прогресса. Пропуск упражнений — одна из самых частых причин, по которым люди чувствуют, что не улучшаются.

Восстановление после манипуляции или артроскопического релиза

• День операции и первая неделя. Контроль боли с помощью медикаментов, льда и повязки-косынки для комфорта (а не для полной неподвижности). Мягкие упражнения физиотерапии начинаются почти сразу.
• Первые 6 недель. Интенсивная физиотерапия несколько раз в неделю с ежедневными домашними упражнениями. Большинство людей отмечают значительный прогресс в подвижности в этот период.
• 3 месяца. Обычно очевидно значительное улучшение диапазона движений. Упражнения на укрепление становятся более заметными.
• 6–12 месяцев. Продолжающееся постепенное улучшение силы и выносливости. Многие пациенты возвращаются к большинству или всем видам активности.

Возвращение к работе зависит от требований работы. Работа за столом часто возможна в течение нескольких дней-двух недель. Работа, связанная с тяжёлым подъёмом или работой над головой, может потребовать шести недель или дольше до полного возвращения к обязанностям.

Что влияет на скорость восстановления

• Насколько хорошо контролируется диабет или заболевание щитовидной железы
• Постоянство выполнения домашних упражнений
• Как долго плечо было «заморожено» до начала лечения
• Поражены ли оба плеча
• Возраст и общее состояние здоровья

Риски и осложнения

Сам по себе плечелопаточный периартрит не является опасным состоянием, но может оставить стойкие ограничения, если не заняться лечением. Риски различаются в зависимости от вида лечения.

Риски безоперационного лечения

• Побочные эффекты НПВП (раздражение желудка, воздействие на почки, изменения артериального давления)
• Временное повышение уровня сахара в крови после инъекции стероида, особенно при диабете
• Изменение цвета или истончение кожи в месте инъекции (нечасто)
• Небольшой риск инфекции сустава при любой инъекции
• Стойкая скованность при задержке или непоследовательности лечения

Риски манипуляции под наркозом

• Перелом плечевой кости (редко, но более вероятен у пожилых пациентов или людей с остеопорозом)
• Повреждение сухожилия, включая разрыв вращательной манжеты
• Временное повреждение нерва
• Риски, связанные с наркозом

Риски артроскопического релиза капсулы

• Инфекция (нечасто)
• Повреждение нерва, особенно подмышечного, которое может вызвать онемение или слабость (нечасто)
• Кровотечение в сустав
• Рецидив скованности
• Риски, связанные с наркозом

При всех хирургических вариантах наиболее частое разочарование — неполное восстановление подвижности, обычно связанное с недостаточной физиотерапией впоследствии или с особенно устойчивой капсулой (чаще при длительном диабете).

Жизнь с плечелопаточным периартритом

Повседневная жизнь с плечелопаточным периартритом может быть утомительной, особенно на болезненной стадии замораживания. Некоторые практические изменения могут облегчить этот путь.

Сон

Ночная боль — одна из самых частых жалоб. Помогают следующие стратегии:

• Спать на здоровом боку, подложив подушку под поражённую руку для поддержки
• Использовать небольшое сложенное полотенце или подушку, чтобы заполнить пространство под поражённым плечом при лежании на спине
• Принимать обезболивающее, если оно назначено, примерно за 30 минут до сна
• Избегать сна с поднятой над головой поражённой рукой

Повседневная активность

• Переходить на одежду с застёжкой спереди во время наибольшей скованности
• Переместить предметы личной гигиены и часто используемые вещи на уровень пояса или груди
• Использовать здоровую руку для подъёма, переноски и доставания предметов, где это возможно, — не становясь при этом настолько чрезмерно осторожным, что плечо вообще перестаёт двигаться
• Прикладывать тепло перед упражнениями и лёд после, если появляется болезненность

Упражнения и активность

Важно продолжать двигать плечом, даже когда больно. Полный покой, как правило, усугубляет скованность. В то же время преодоление сильной боли контрпродуктивно. Общее правило, которого придерживаются физиотерапевты, — растягиваться до лёгкого-умеренного дискомфорта, но отступать при острой или усиливающейся боли.

Эмоциональное воздействие

Состояние, которое длится от одного до трёх лет, нарушает сон и ограничивает самостоятельность, может влиять на настроение. Это признанная часть опыта для многих пациентов, а не признак того, что что-то ещё не так. Открытое обсуждение с врачом того, как вы справляетесь, и сохранение связи с привычной активностью, где это возможно, помогают.

Наблюдение и последующее наблюдение

Последующее наблюдение варьируется в зависимости от стадии и плана лечения. Типичные схемы включают:

• Осмотр у хирурга-ортопеда или физиотерапевта каждые 4–8 недель во время активного лечения
• Измерение диапазона движений при каждом визите для объективного отслеживания прогресса
• Повторную оценку, если боль или скованность не улучшаются ожидаемым образом, включая рассмотрение визуализации или усиления лечения
• Периодическую проверку уровня сахара в крови при наличии диабета, поскольку лучший контроль улучшает результаты

Если вам была проведена операция, последующее наблюдение обычно включает осмотр раны в течение первых двух недель, а затем контрольные визиты через 6 недель, 3 месяца и далее по мере необходимости.

Профилактика рецидива и поражения другого плеча

После полного разрешения плечелопаточного периартрита он редко возвращается на то же плечо. Однако у противоположного плеча выше вероятность быть поражённым в какой-то момент. Не существует доказанного способа полностью предотвратить это состояние, но следующие меры поддерживают здоровье плеча и могут снизить риск и тяжесть, если оно всё же возникнет.

• Поддерживайте подвижность обоих плеч в полном диапазоне несколько раз в неделю с помощью растяжек, которые показал ваш физиотерапевт
• Тщательно контролируйте диабет и заболевания щитовидной железы, поскольку хороший контроль стабильно связан с лучшими результатами для плеча
• Избегайте длительной неподвижности после травмы или операции; спрашивайте заранее о безопасных мягких движениях
• Занимайтесь болью в плече на ранней стадии, а не ждите, пока разовьётся скованность
• Поддерживайте общую физическую форму, уделяя внимание осанке и мышцам вокруг лопатки

Когда обращаться за медицинской помощью

В большинстве случаев плечелопаточный периартрит доставляет дискомфорт, но не является неотложным состоянием. Обратитесь к врачу как можно скорее, если заметите что-либо из следующего:

• Внезапное, выраженное усиление боли после падения или травмы
• Лихорадка, покраснение или отёк вокруг плеча, особенно после инъекции или операции
• Новое онемение, покалывание или слабость в руке или кисти
• Боль, распространяющаяся в грудь, или стеснение в груди — это следует расценивать как неотложное состояние, поскольку боль в плече и руке иногда может сигнализировать о проблеме с сердцем
• Отсутствие улучшения после нескольких месяцев последовательного лечения

Часто задаваемые вопросы

Пройдёт ли мой плечелопаточный периартрит со временем сам по себе?

В большинстве случаев улучшение наступает со временем, даже без лечения, но естественное течение может занять от одного до трёх лет и может оставить некоторую остаточную скованность. Лечение направлено на уменьшение боли, сокращение сроков и улучшение итогового диапазона движений.

Почему плечо болит намного сильнее ночью?

Ночная боль — одна из отличительных особенностей стадии замораживания. Точная причина до конца не изучена, но в положении лёжа плечо теряет опору, которую обычно даёт сила тяжести, а воспаление в капсуле, по-видимому, более болезненно в покое. Боль часто уменьшается по мере перехода состояния в стадию заморожено.

Безопасно ли продолжать упражнения для плеча, когда больно?

Мягкое движение и растяжка под руководством физиотерапевта, как правило, поощряются даже на болезненной стадии. Полный покой, как правило, усугубляет скованность. Цель — работать до лёгкого дискомфорта, а не до острой или усиливающейся боли.

Разовьётся ли у меня плечелопаточный периартрит на другом плече?

Примерно у каждого пятого человека, перенёсшего плечелопаточный периартрит с одной стороны, он развивается на другом плече, обычно спустя месяцы или годы, а не одновременно. Одновременное поражение обоих плеч встречается реже.

Меняет ли наличие диабета моё лечение?

Плечелопаточный периартрит, как правило, протекает тяжелее и дольше у людей с диабетом, и может быть более устойчив к безоперационному лечению. Хороший контроль уровня сахара в крови стабильно связан с лучшими результатами. Инъекции стероидов могут вызвать временное повышение уровня сахара в крови, что стоит учитывать заранее.

Через сколько времени после операции можно водить машину?

Это зависит от вида процедуры, стороны операции, уровня боли и того, насколько хорошо вы можете безопасно управлять рулём. Большинство людей возвращаются к вождению в течение одной-трёх недель после артроскопического релиза, но перед возобновлением вождения следует уточнить это у хирурга.

Может ли плечелопаточный периартрит вернуться после успешного лечения?

Рецидив на том же плече встречается редко после достижения полного восстановления. Поддержание диапазона движений с помощью регулярной растяжки и контроль любых основных состояний, таких как диабет, способствуют долгосрочному восстановлению.

Действительно ли мне нужна операция, если плечо всё ещё скованно через год?

Не обязательно. Решение индивидуально и зависит от того, насколько сильно скованность ограничивает вашу жизнь, насколько выражено улучшение месяц за месяцем и какие безоперационные варианты уже были испробованы. Операция — один из нескольких вариантов, которые обсудит с вами хирург, когда консервативное лечение перестало давать прогресс.

Заключение

Плечелопаточный периартрит — медленное, часто изнурительное состояние, но при этом хорошо изученное, с чёткой схемой лечения. Большинство людей улучшаются благодаря сочетанию физиотерапии, обезболивания и, где это полезно, инъекций стероидов или гидродилатации. Для меньшей группы пациентов, у которых симптомы остаются тяжёлыми и инвалидизирующими, манипуляция под наркозом и артроскопический релиз капсулы предлагают эффективные способы восстановить подвижность, при этом физиотерапия после процедуры так же важна, как и сама процедура.

Понимание того, на какой стадии вы находитесь, знание того, чего ожидать на каждом этапе, и последовательное выполнение программы упражнений, разработанной вашим физиотерапевтом, — это те части восстановления, которые находятся под вашим контролем. Правильное сочетание методов лечения — это тема для обсуждения с вашим хирургом-ортопедом и командой физиотерапевтов, основанная на вашей стадии, общем состоянии здоровья и том, как плечо реагирует на лечение со временем.