Разрыв ЗКС

Введение

Разрыв ЗКС — это повреждение задней крестообразной связки, одной из основных связок, удерживающих коленный сустав. Если вам сказали, что у вас разрыв ЗКС, вы, вероятно, уже думаете о том, что будет дальше — понадобится ли операция, сколько займёт восстановление и когда вы сможете снова ходить, работать или заниматься спортом без ощущения нестабильности в колене.

Разрывы ЗКС встречаются реже, чем разрывы ПКС (передней крестообразной связки), но они могут быть не менее серьёзными, особенно при полном разрыве или при одновременном повреждении других структур колена. Дальнейшая тактика зависит от степени разрыва, сопутствующих повреждений, уровня физической активности и того, как колено чувствует себя изо дня в день.

В этом материале объясняется, что такое разрыв ЗКС, как его диагностируют, какие есть варианты консервативного и хирургического лечения, как проходит восстановление и каков долгосрочный прогноз для колена. Материал написан для тех, кому уже поставлен диагноз или кто проходит обследование, и кто хочет получить чёткое представление о том, чего ожидать.

Что такое разрыв ЗКС?

Коленный сустав удерживают четыре основные связки. Связка — это прочная полоса ткани, соединяющая две кости и обеспечивающая стабильность сустава. Четыре основные связки колена:

• Передняя крестообразная связка (ПКС)
• Задняя крестообразная связка (ЗКС)
• Медиальная (внутренняя) боковая связка
• Латеральная (наружная) боковая связка

ЗКС — самая прочная связка колена, что отчасти объясняет, почему её разрывы происходят реже, чем повреждения других связок колена. При разрыве ЗКС большеберцовая кость может проседать или смещаться назад, особенно при согнутом колене. Со временем это может изменить характер движения в колене и привести к неравномерному износу суставных поверхностей.

Степени разрыва ЗКС

• 1-я степень (лёгкое растяжение) — Связка растянута, но остаётся целой. Колено обычно сохраняет стабильность.
• 2-я степень (частичный разрыв) — Часть волокон связки повреждена. Может наблюдаться лёгкая разболтанность сустава.
• 3-я степень (полный разрыв) — Связка разорвана полностью. Колено заметно нестабильно, особенно при сгибании.
• Сочетанное повреждение нескольких связок — ЗКС повреждена вместе с одной или несколькими другими связками (часто с ПКС, медиальной или латеральной боковой связкой) или вместе с повреждением мениска или хряща. Такие травмы более серьёзны и обычно требуют хирургической оценки.

Изолированный разрыв ЗКС 1-й или 2-й степени часто хорошо поддаётся консервативному лечению. При разрывах 3-й степени и сочетанных повреждениях чаще рассматривается хирургическая реконструкция.

Причины и факторы риска

Разрыв ЗКС обычно возникает из-за сильного воздействия, толкающего голень назад относительно бедренной кости, часто при согнутом колене.

Распространённые причины

• ДТП («травма о приборную панель») — При автомобильной аварии согнутое колено ударяется о приборную панель, и голень смещается назад. Это одна из классических причин разрыва ЗКС.
• Падение на согнутое колено — Приземление на переднюю часть голени при согнутом колене и стопе, направленной вниз, может привести к разрыву ЗКС.
• Контактные виды спорта — Футбол, регби, хоккей и единоборства могут сопровождаться прямыми ударами по передней части колена или неудачными приземлениями.
• Гиперэкстензия — Чрезмерное разгибание колена за пределы нормальной амплитуды.
• Скручивающие травмы — Встречаются реже, чем при повреждении ПКС, но резкое скручивание иногда может привести к разрыву ЗКС.

Кто в группе риска

Разрыв ЗКС может произойти у любого человека, но риск выше у тех, кто занимается контактными или травмоопасными видами спорта, у попавших в ДТП, а также у людей с ранее перенесёнными травмами колена или ослабленными мышцами бедра. В отличие от травм ПКС, которые часто происходят при неконтактном скручивании, травмы ЗКС обычно связаны с прямым ударом.

Признаки и симптомы

Симптомы разрыва ЗКС могут быть на удивление слабо выраженными по сравнению с другими травмами связок колена. Многие люди способны ходить вскоре после травмы, из-за чего диагноз иногда ставится с задержкой.

Распространённые симптомы:

• Боль в задней части колена
• Отёк, часто возникающий уже в первые часы
• Скованность и ограничение подвижности
• Ощущение разболтанности или нестабильности колена
• Затруднения при спуске с горки или по лестнице
• Дискомфорт при приседании или стоянии на коленях
• Ноющая боль в передней части колена из-за изменения движения надколенника

Некоторые сначала принимают разрыв ЗКС за лёгкое растяжение колена, поскольку могут ходить. Однако через недели или месяцы колено может начать ощущаться менее надёжным, особенно при нагрузках в согнутом положении.

Если разрыв ЗКС не лечить и колено остаётся нестабильным, хрящ на суставных поверхностях может изнашиваться неравномерно. Со временем это может способствовать раннему развитию остеоартроза, особенно в области за надколенником и на внутренней стороне колена.

Диагностика

Разрыв ЗКС обычно диагностируют на основании сбора анамнеза, физического осмотра и визуализирующих исследований.

Сбор анамнеза

Врач спросит, как произошла травма, где именно болит, когда появился отёк, и были ли ранее проблемы с коленом. Указание на прямой удар по передней части колена или травму о приборную панель повышает вероятность разрыва ЗКС.

Физический осмотр

Для оценки состояния ЗКС используется несколько тестов:

• Тест заднего выдвижного ящика — При согнутом колене врач толкает голень назад. Избыточное смещение указывает на разрыв ЗКС.
• Симптом заднего «провисания» — При сгибании колена на 90 градусов голень заметно проседает назад по сравнению со здоровой стороной.
• Тесты на стабильность и ротацию — Позволяют проверить наличие повреждений других связок, таких как ПКС, медиальная и латеральная боковые связки, а также заднелатеральных структур.

Визуализирующие исследования

• Рентген — Помогает исключить переломы, включая небольшие «отрывные» переломы, при которых связка отрывает фрагмент кости.
• МРТ — Наиболее информативное исследование для подтверждения разрыва ЗКС, определения его степени и выявления повреждений других связок, мениска и хряща.
• Рентген с нагрузкой (стресс-рентген) — Иногда используется для измерения того, насколько голень смещается назад, что помогает отличить 2-ю степень разрыва от 3-й.

Точный диагноз — включая понимание того, изолирован ли разрыв ЗКС или является частью повреждения нескольких связок — крайне важен, поскольку от него зависит весь план лечения.

Консервативное лечение

Многие изолированные разрывы ЗКС, особенно 1-й и 2-й степени, лечатся без операции. У ЗКС относительно хорошее кровоснабжение и определённая способность к заживлению, а сильная, хорошо натренированная мышца бедра может компенсировать лёгкую разболтанность связки.

Что обычно включает консервативное лечение

• Изменение уровня активности — Отказ от занятий спортом или движений, нагружающих колено, пока связка заживает.
• Ортезирование — Специальный ортез для ЗКС удерживает голень от смещения назад. Его часто носят несколько недель, особенно во время ходьбы и реабилитационных упражнений.
• Физиотерапия — Структурированная программа, направленная на восстановление амплитуды движений, контроль отёка и укрепление четырёхглавой мышцы бедра и мышц тазобедренного сустава. Четырёхглавая мышца особенно важна, поскольку помогает удерживать голень в переднем положении и защищает ЗКС.
• Контроль боли и отёка — Лёд, возвышенное положение конечности, компрессия и, при необходимости, назначенные врачом противовоспалительные препараты.
• Постепенное возвращение к активности — Переход от ходьбы к лёгким силовым упражнениям, а затем к более сложным видам активности на протяжении недель и месяцев.

Большинство людей с изолированным разрывом ЗКС 1-й или 2-й степени могут вернуться к повседневной активности и многим видам спорта после целенаправленной программы реабилитации. Точные сроки зависят от тяжести разрыва и требований конкретной деятельности.

Когда консервативного лечения может быть недостаточно

Врачи обычно рассматривают хирургическую реконструкцию, если:

• Разрыв ЗКС полный (3-я степень), и колено остаётся нестабильным
• Разрыв ЗКС является частью повреждения нескольких связок
• Есть костный отрыв, который можно восстановить хирургически
• Консервативное лечение не восстановило стабильность спустя несколько месяцев
• Работа или спорт пациента требуют высокого уровня стабильности колена

Решение принимается индивидуально. Два человека с похожими результатами МРТ могут пойти разными путями в зависимости от возраста, уровня активности, профессии и того, как колено на самом деле ощущается и функционирует.

Хирургическое лечение: реконструкция ЗКС

Когда рекомендуется операция, наиболее распространённое вмешательство — реконструкция ЗКС. Разорванную связку обычно не сшивают заново — вместо этого создаётся новая связка с использованием трансплантата. Трансплантат размещается на месте исходной ЗКС и фиксируется в костных каналах, просверленных в бедренной и большеберцовой костях.

Цели реконструкции ЗКС

• Восстановить стабильность колена
• Уменьшить сохраняющуюся боль и ощущение подкашивания
• Защитить хрящ и мениск от неравномерного износа
• Обеспечить, по возможности, возвращение к работе, повседневной активности и спорту

Хирургические подходы

Артроскопическая реконструкция ЗКС — наиболее распространённый подход на сегодняшний день. Артроскопия — это малоинвазивная методика, при которой хирург использует небольшую камеру (артроскоп) и тонкие инструменты, вводимые через небольшие разрезы вокруг колена. Преимущества обычно включают меньшие рубцы, меньшее повреждение мягких тканей и более контролируемое восстановление.

Трансплантат, используемый для реконструкции ЗКС, может быть получен из собственных тканей пациента (аутотрансплантат) или от донора (аллотрансплантат).

• Аутотрансплантат — Ткань, взятая у самого пациента, чаще всего сухожилия подколенных мышц или сухожилие четырёхглавой мышцы, иногда связка надколенника. Аутотрансплантаты имеют хорошую долгосрочную статистику и хорошо приживаются в кости.
• Аллотрансплантат — Ткань от донора. Аллотрансплантаты позволяют избежать дополнительного операционного участка, необходимого для забора аутотрансплантата, и могут рассматриваться при реконструкции нескольких связок, когда требуется несколько трансплантатов.

Выбор трансплантата зависит от опыта хирурга, конкретного характера травмы, возраста и уровня активности пациента, а также от доступности донорских тканей в конкретном учреждении. Это решение лучше принимать совместно с оперирующим хирургом.

Как проходит операция по реконструкции ЗКС

1. Проводится анестезия — обычно общий наркоз, иногда в сочетании с регионарной блокадой нервов для контроля боли.
2. Вокруг колена делаются небольшие разрезы.
3. Вводится артроскоп, и полость сустава осматривается изнутри. Одновременно оценивается состояние мениска и других связок.
4. Остатки разорванной ЗКС удаляются.
5. Подготавливается трансплантат.
6. В бедренной и большеберцовой костях просверливаются костные каналы по ходу исходной ЗКС.
7. Трансплантат проводится через каналы и фиксируется винтами, пуговицами или другими устройствами.
8. Сопутствующие повреждения (например, разрыв мениска или другой связки) по возможности устраняются в ходе той же операции.
9. Разрезы закрываются, устанавливается ортез.

Операция обычно длится от полутора до двух с половиной часов. Большинство пациентов остаются в стационаре одну-две ночи, хотя это зависит от сложности операции, восстановления после наркоза и практики конкретного учреждения.

Подготовка к операции

Если запланирована операция, недели перед ней — важная возможность подготовить колено и весь организм.

• «Предреабилитация» — Программа физиотерапии перед операцией для уменьшения отёка, восстановления амплитуды движений и укрепления четырёхглавой мышцы бедра. Скованное или ослабленное колено перед операцией обычно восстанавливается медленнее после неё.
• Медицинское обследование — Анализы крови, при необходимости ЭКГ и обзор постоянно принимаемых препаратов. Сообщите хирургу обо всех лекарствах и добавках, особенно о препаратах, разжижающих кровь.
• Подготовка образа жизни — Отказ от курения, даже временный, способствует заживлению. Снижение потребления алкоголя и сбалансированное питание поддерживают восстановление.
• Организация дома — Договорённость о помощи дома, планирование того, как справляться с лестницей и мытьём, подготовка костылей или ходунков.
• Рекомендации по голоданию — Ваша медицинская команда даст конкретные инструкции о том, когда прекратить есть и пить перед операцией.

Восстановление и реабилитация

Восстановление после реконструкции ЗКС происходит постепенно и по определённой схеме. Трансплантату требуется время, чтобы прижиться в костных каналах, а затем «созреть» до состояния полноценной связочной ткани. Реабилитация обычно проходит через несколько этапов, хотя сроки могут различаться в зависимости от конкретной травмы и протокола хирурга.

Этап 1: Раннее восстановление (примерно 0–2 недели)

• Для защиты трансплантата носится ортез для ЗКС, часто с ограничением сгибания колена.
• Нагрузка на оперированную ногу обычно ограничена, используются костыли.
• Основное внимание уделяется контролю боли и отёка.
• Лёгкие упражнения поддерживают активацию четырёхглавой мышцы и подвижность голеностопа.

Этап 2: Ранняя реабилитация (примерно 2–6 недель)

• Амплитуда движений постепенно увеличивается под руководством физиотерапевта.
• Силовые упражнения направлены на четырёхглавую мышцу, мышцы бедра и корпуса.
• Опора на ногу увеличивается поэтапно.

Этап 3: Укрепление (примерно 6–12 недель)

• В большинстве случаев — полная опора на ногу без костылей.
• Более интенсивные силовые упражнения, тренировка баланса и занятия на велотренажёре.
• Отрабатывается походка, чтобы ходьба ощущалась естественной.

Этап 4: Продвинутая реабилитация (примерно 3–6 месяцев)

• При готовности колена может вводиться бег.
• Постепенно добавляются упражнения, специфичные для конкретного вида спорта.
• Сила и контроль проверяются перед разрешением нагрузок с более высокой ударной нагрузкой.

Возвращение к спорту

У большинства людей возвращение к соревновательному или травмоопасному спорту рассматривается примерно через 9–12 месяцев после реконструкции ЗКС, иногда дольше при реконструкции нескольких связок. Решения принимаются на основании тестов на силу, контроль, уверенность в колене и оценки хирурга, а не только исходя из сроков.

Реабилитация как минимум не менее важна, чем сама операция. Хорошо реконструированное колено без тщательной реабилитации будет функционировать хуже, чем колено, прошедшее добросовестную физиотерапию.

Риски и осложнения

Реконструкция ЗКС в целом считается безопасной операцией, но, как и любое хирургическое вмешательство, она сопряжена с определёнными рисками. Хирург подробно обсудит конкретные риски применительно к вашему случаю.

Возможные осложнения:

• Инфекция — Встречается редко, но может быть серьёзной, если затрагивает сустав.
• Тромбы — Например, тромбоз глубоких вен ноги, особенно в первые недели после операции.
• Скованность — Утрата полной амплитуды движений — одна из наиболее частых проблем после операции на ЗКС.
• Несостоятельность трансплантата или повторная разболтанность — Реконструированная связка со временем может растянуться или не выдержать нагрузки.
• Повреждение нерва или сосуда — Структуры за коленом расположены близко к зоне операции и требуют аккуратной техники.
• Боль в месте забора трансплантата — Например, болезненность в передней части колена после забора аутотрансплантата из связки надколенника.
• Риски, связанные с анестезией — Как при любой операции, требующей общего наркоза.

Риски, как правило, ниже, когда операцию выполняет хирург с опытом реконструкции связок колена, а реабилитация проводится тщательно.

Ожидаемые результаты

Цель лечения — консервативного или хирургического — стабильное колено, позволяющее заниматься важной для вас деятельностью. При изолированном разрыве ЗКС 1-й или 2-й степени целенаправленная реабилитация может восстановить сильную, надёжную функцию колена у большинства людей. При разрыве 3-й степени или повреждении нескольких связок, пролеченном хирургически, цель — восстановить стабильность, близкую к нормальной, и защитить сустав в долгосрочной перспективе.

Ориентировочные этапы восстановления после операции обычно выглядят примерно так, хотя точные сроки различаются:

• Возвращение к сидячей работе: часто примерно через 2–4 недели
• Вождение автомобиля: обычно когда не нужны костыли, не принимаются сильные обезболивающие и есть возможность надёжно тормозить — как правило, примерно через 4–8 недель
• Лёгкий бег по прямой: часто примерно через 4–6 месяцев
• Возвращение к контактным видам спорта или спорту с резкими сменами направления: как правило, через 9–12 месяцев

На результат также влияет состояние мениска и хряща на момент операции, наличие повреждений других связок и то, насколько последовательно проводилась реабилитация.

Долгосрочная забота о суставе

Независимо от того, была операция или нет, забота о колене в долгосрочной перспективе защищает от повторной травмы и помогает замедлить развитие артроза.

• Поддерживайте здоровый вес тела, поскольку лишний вес увеличивает нагрузку на колено.
• Продолжайте укреплять четырёхглавую мышцу, мышцы задней поверхности бедра, тазобедренного сустава и корпуса даже после завершения формальной физиотерапии.
• Правильно разминайтесь перед занятиями спортом и постепенно увеличивайте нагрузку.
• Используйте подходящую технику, обувь и защитное снаряжение для вашего вида спорта или работы.
• Обращайте внимание на любую новую боль, отёк или ощущение нестабильности и своевременно обращайтесь к врачу.

Многие люди с травмой ЗКС продолжают вести активный образ жизни. Некоторые отмечают, что по-прежнему ощущают колено — особенно на неровной поверхности или лестнице, — но учатся справляться с этим за счёт силы и правильных двигательных привычек.

Разрыв ЗКС у детей и подростков

Разрывы ЗКС у детей встречаются редко, но возможны, обычно в результате занятий спортом или ДТП. У растущих детей связки крепятся к кости вблизи зон роста, поэтому характер травмы может отличаться от взрослых — например, может оторваться фрагмент кости, а не сама связка в средней части. Лечение подбирается строго индивидуально и обычно проводится под руководством детского или спортивного ортопеда с тщательным учётом зон роста при планировании любой операции. Сроки реабилитации и решения о возвращении к спорту подбираются с учётом роста, зрелости и целей ребёнка.

Часто задаваемые вопросы

Насколько серьёзен разрыв ЗКС?

Это может быть серьёзно. Лёгкие растяжения ЗКС часто хорошо восстанавливаются при реабилитации. Полные разрывы, особенно в сочетании с повреждением других связок, могут привести к постоянной нестабильности и износу сустава при отсутствии надлежащего лечения. Серьёзность зависит от степени разрыва, сопутствующих повреждений и того, как колено функционирует в повседневной жизни.

Может ли разрыв ЗКС зажить без операции?

Многие изолированные разрывы ЗКС 1-й и 2-й степени улучшаются при структурированном консервативном лечении, включающем ортезирование и физиотерапию. Полные разрывы (3-я степень) и повреждения нескольких связок чаще требуют хирургической реконструкции. Решение принимает лечащий хирург на основании осмотра, визуализирующих исследований и индивидуальных требований к физической активности пациента.

Чем разрыв ЗКС отличается от разрыва ПКС?

ЗКС и ПКС — обе крестообразные связки внутри колена, но они работают в противоположных направлениях. ЗКС не позволяет голени смещаться назад, а ПКС — вперёд. Разрывы ПКС встречаются чаще и часто происходят при неконтактных скручивающих травмах. Разрывы ЗКС чаще возникают после прямого удара по передней части колена.

Сколько времени занимает восстановление после операции на ЗКС?

Большинство людей начинают ходить без костылей через несколько недель после операции и возвращаются к сидячей работе примерно через месяц. Бег обычно возвращается примерно через четыре-шесть месяцев. Возвращение к соревновательному или контактному спорту, как правило, рассматривается через 9–12 месяцев, в зависимости от силы, контроля и оценки хирурга.

Разовьётся ли у меня артроз после разрыва ЗКС?

Разрыв ЗКС, особенно если он оставляет колено нестабильным, может повысить долгосрочный риск износа хряща и развития остеоартроза, особенно за надколенником и на внутренней стороне колена. Качественная реабилитация, правильное лечение разрыва и постоянные силовые тренировки могут помочь снизить этот риск, хотя и не устраняют его полностью.

Нужно ли носить ортез постоянно?

Нет. Ортезы в основном используются в период заживления и реабилитации или для определённых видов активности, пока восстанавливаются сила и контроль. Длительное ношение ортеза после успешно реабилитированной травмы ЗКС встречается редко.

Смогу ли я снова заниматься спортом после травмы ЗКС?

Многие люди возвращаются к спорту после травмы ЗКС — как с операцией, так и без неё — в зависимости от тяжести разрыва и требований вида спорта. Решения о занятиях контактными видами спорта или видами спорта с резкими сменами направления принимаются совместно с лечащим хирургом и физиотерапевтом на основании стабильности колена, силы и уверенности в нём.

Заключение

Разрыв ЗКС может повлиять на то, насколько стабильным и уверенным ощущается колено, но это излечимая травма. Многие лёгкие и умеренные разрывы хорошо восстанавливаются при ортезировании и добросовестной программе физиотерапии. При полных разрывах и повреждениях нескольких связок часто помогает хирургическая реконструкция с последующей структурированной реабилитацией. В любом случае долгосрочный прогноз зависит от точной диагностики, правильного лечения конкретного типа травмы и последовательной реабилитации.

Если вам поставлен диагноз «разрыв ЗКС», самым полезным следующим шагом станет откровенный разговор с ортопедом-специалистом о степени вашего разрыва, состоянии остальной части колена, ваших целях по уровню активности и вариантах лечения, подходящих именно вам.