Восстановление вращательной манжеты плеча

Введение

Если вам сказали, что у вас разрыв вращательной манжеты плеча, или если боль в плече и слабость привели к тому, что врач начал обсуждать операцию, вы, скорее всего, задумываетесь о том, что представляет собой это вмешательство и каким будет восстановление. Восстановление вращательной манжеты плеча — одна из самых часто выполняемых операций на плече в мире, и современные методики сделали её значительно менее травматичной, чем раньше. Но эта операция по-прежнему требует терпения — заживление измеряется месяцами, а не неделями.

В этом руководстве рассказывается, что такое восстановление вращательной манжеты плеча, зачем его проводят, какие существуют хирургические подходы, чего ожидать в день операции, и как проходит последующая реабилитация. Материал написан для взрослых пациентов с подтверждённым или предполагаемым разрывом вращательной манжеты плеча, которые сейчас планируют следующий этап лечения.

Что такое восстановление вращательной манжеты плеча?

Вращательная манжета плеча — это группа из четырёх мышц и их сухожилий, окружающих плечевой сустав. Это надостная, подостная, малая круглая мышцы и подлопаточная мышца. Их сухожилия соединяются, образуя «манжету», которая охватывает верхнюю часть плечевой кости (плечевую кость). Эта манжета удерживает головку плечевой кости в суставной впадине и позволяет поднимать, вращать руку и тянуться ею.

Разрыв вращательной манжеты плеча происходит, когда одно или несколько из этих сухожилий отрываются от кости или в самом сухожилии образуется отверстие. Разрывы бывают:

• Частичные разрывы — сухожилие повреждено или истончено, но не полностью отделено от кости.
• Полные разрывы — сухожилие разорвано насквозь, часто с отрывом края от кости и его смещением.

Восстановление вращательной манжеты плеча — это операция по повторному прикреплению разорванного сухожилия к головке плечевой кости, обычно с использованием прочных нитей, проведённых через небольшие анкеры (фиксаторы), установленные в кость. Цели операции — снять боль, восстановить силу и улучшить функцию плеча, чтобы вы могли комфортно пользоваться рукой в повседневных делах, на работе и при физической активности.

Зачем проводят восстановление вращательной манжеты плеча?

Операцию обычно рассматривают, когда разрыв вызывает значительные проблемы, а нехирургическое лечение не дало достаточного облегчения, или когда характер разрыва делает заживление без операции маловероятным. Частые причины, по которым ортопеды-хирурги рекомендуют восстановление вращательной манжеты плеча:

• Стойкая боль в плече, не проходящая после нескольких месяцев покоя, физиотерапии и медикаментозного лечения.
• Слабость, влияющая на повседневные действия, такие как одевание, подъём чайника, доставание вещей из шкафа или сон на больной стороне.
• Острые травматические разрывы у активных взрослых, особенно когда ранее здоровое плечо было травмировано при падении или несчастном случае.
• Полные разрывы, особенно у более молодых или активных пациентов, поскольку такие разрывы со временем часто увеличиваются, если их не лечить.
• Потеря способности поднимать руку над головой у людей, чья работа или спорт требуют движений выше уровня плеча.

В клинических рекомендациях Американской академии хирургов-ортопедов (AAOS) по травмам вращательной манжеты плеча отмечается, что решение об операции зависит от размера и давности разрыва, возраста пациента, уровня активности, профессии и того, насколько симптомы влияют на повседневную жизнь. Не каждый разрыв требует операции, и не каждая боль в плече вызвана разрывом, достаточно крупным для восстановления.

Кому подходит операция?

При решении, поможет ли восстановление вращательной манжеты плеча конкретному пациенту, хирурги учитывают несколько факторов:

• Характеристики разрыва: размер, локализация, давность и качество оставшейся ткани сухожилия. Небольшие, недавние разрывы со здоровой тканью сухожилия обычно имеют лучшие результаты восстановления, чем крупные, давние разрывы со смещением.
• Состояние мышцы: если сухожилие было разорвано длительное время, прикреплённая к нему мышца может уменьшиться в размере и замениться жировой тканью (это изменение называется жировой инфильтрацией). Это оценивается по данным МРТ и влияет на то, насколько хорошо, вероятно, будет держаться восстановленное сухожилие.
• Возраст и уровень активности: операцию часто рассматривают у более молодых пациентов с острыми разрывами и у активных взрослых, чей образ жизни или работа зависят от силы плеча. У пожилых пациентов с небольшими разрывами нехирургическое лечение может дать хороший результат.
• Общее состояние здоровья: такие состояния, как плохо контролируемый диабет, курение и ожирение, могут замедлять заживление сухожилия и повышать риск осложнений.
• Предпочтения и ожидания пациента: восстановление длится долго. Пациент, готовый посвятить несколько месяцев реабилитации, с большей вероятностью получит хороший результат.

Людям с тяжёлым артрозом плечевого сустава, давним массивным разрывом с очень плохим качеством сухожильной ткани или значительной жировой инфильтрацией мышцы стандартное восстановление может не подойти. В таких ситуациях хирурги могут обсудить другие варианты, такие как реконструкция верхней капсулы сустава, транспозиция сухожилия или реверсивное эндопротезирование плечевого сустава.

Альтернативы операции

Многие разрывы вращательной манжеты плеча, особенно частичные и небольшие дегенеративные разрывы, можно лечить без операции. Крупные ортопедические сообщества рекомендуют пробное нехирургическое лечение в качестве первого шага для большинства хронических, дегенеративных разрывов, не вызывающих тяжёлой инвалидизации. Нехирургическое лечение может включать:

Изменение физической активности и покой

Избегание работы над головой, поднятия тяжестей и движений, вызывающих боль, даёт воспалённому сухожилию возможность успокоиться. Это не означает полную неподвижность руки — мягкое повседневное использование поощряется.

Физиотерапия

Структурированная физиотерапия — основа нехирургического лечения. Физиотерапевт проведёт вас через упражнения, растягивающие капсулу плечевого сустава, укрепляющие окружающие мышцы (особенно стабилизаторы лопатки и оставшиеся неповреждённые мышцы вращательной манжеты) и улучшающие осанку. Исследования показывают, что многие пациенты с хроническими частичными и даже некоторыми полными разрывами получают значимое облегчение боли и улучшение функции благодаря добросовестно выполняемой программе физиотерапии.

Медикаментозное лечение

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), такие как ибупрофен или напроксен, часто используются короткими курсами для уменьшения боли и воспаления. Также может применяться парацетамол. Длительное применение НПВП обычно не рекомендуется из-за побочных эффектов на желудок, почки и сердечно-сосудистую систему.

Инъекции кортикостероидов

Инъекция кортикостероида в пространство над вращательной манжетой плеча (субакромиальное пространство) может дать значительное кратковременное облегчение боли и позволить более эффективно участвовать в физиотерапии. Эффект обычно длится от нескольких недель до нескольких месяцев. Количество повторных инъекций, как правило, ограничивают, поскольку частое воздействие стероидов может ослаблять ткань сухожилия.

Другие инъекционные методы лечения

Инъекции обогащённой тромбоцитами плазмы (PRP) изучались при заболеваниях вращательной манжеты плеча. Данные противоречивы, и современные рекомендации не советуют использовать PRP как рутинное лечение. Этот метод может обсуждаться в отдельных случаях.

Когда обычно сначала пробуют нехирургическое лечение

Хирурги обычно рекомендуют пробное нехирургическое лечение в течение 3–6 месяцев перед тем, как рассматривать операцию, особенно если:

• Разрыв частичный или небольшой.
• Разрыв хронический и дегенеративный, а не результат недавней травмы.
• Пациент пожилой или имеет заболевания, повышающие хирургический риск.
• Симптомы присутствуют, но не сильно ограничивают жизнь.

Операцию с большей вероятностью обсудят раньше, если разрыв стал результатом недавней травмы у в остальном здорового активного человека, если разрыв крупный или полный, либо если имеется значительная слабость, не позволяющая руке нормально функционировать.

Хирургические подходы

Артроскопическое восстановление

Артроскопическое восстановление — наиболее распространённая современная методика. Хирург делает несколько небольших разрезов (обычно по 5–10 мм) вокруг плеча. Через один разрез вводится небольшая камера — артроскоп, через остальные — специализированные инструменты. Хирург видит внутреннюю часть сустава на экране монитора и через небольшие порты очищает повреждённую ткань, подготавливает поверхность кости и повторно прикрепляет разорванное сухожилие с помощью шовных анкеров.

Преимущества артроскопического подхода включают меньшие рубцы, меньшее повреждение окружающих мышц (особенно дельтовидной), как правило, менее выраженную послеоперационную боль и возможность осмотреть весь сустав и устранить сопутствующие проблемы, такие как повреждение сухожилия бицепса или разрывы суставной губы, в рамках одной операции. Этот метод требует специального оборудования и хирургической подготовки. Сегодня в хорошо оснащённых центрах большинство восстановлений вращательной манжеты плеча выполняется артроскопически.

Мини-открытое восстановление

Мини-открытый подход сочетает артроскопию с небольшим открытым разрезом (обычно 3–5 см). Сначала артроскоп используется для оценки сустава и устранения любых внутренних проблем. Затем непосредственно восстановление сухожилия выполняется через небольшой открытый разрез с расслоением (а не отсоединением) дельтовидной мышцы для доступа к манжете.

Этот подход может быть полезен при крупных разрывах или в ситуациях, когда хирург предпочитает прямой обзор сухожилия для восстановления. Результаты в целом сопоставимы с полностью артроскопическим восстановлением, а восстановление проходит аналогично.

Открытое восстановление

Открытое восстановление предполагает более длинный разрез (несколько сантиметров) над плечом. Это был традиционный метод до широкого распространения артроскопии. Дельтовидная мышца частично отсоединяется, чтобы обнажить вращательную манжету, сухожилие восстанавливается, а дельтовидная мышца прикрепляется обратно.

Открытое восстановление по-прежнему используется в отдельных случаях — например, при очень крупных или сложных разрывах, где полезен прямой обзор, или при повторных операциях. Поскольку дельтовидная мышца повреждается, послеоперационная боль и ранний этап восстановления могут быть более тяжёлыми, чем при артроскопических методиках.

Дополнительные процедуры, иногда выполняемые одновременно

Во время восстановления вращательной манжеты плеча хирург может также устранить другие обнаруженные проблемы плеча, такие как:

• Субакромиальная декомпрессия — удаление небольшой части кости (акромиона) и воспалённой ткани сумки для создания дополнительного пространства над сухожилием.
• Процедуры на сухожилии бицепса — лечение повреждённого сухожилия длинной головки бицепса путём тенотомии (пересечения) или тенодеза (повторного прикрепления ниже).
• Процедуры на акромиально-ключичном (АК) суставе — если АК-сустав поражён артрозом и способствует боли.
• Восстановление суставной губы — если суставная губа (хрящевой ободок вокруг суставной впадины) повреждена.

Подготовка к восстановлению вращательной манжеты плеча

Подготовка включает как медицинское допуск к операции, так и практическое планирование жизни с рукой в фиксирующей повязке.

Медицинская подготовка

• Предоперационное обследование: анализы крови, ЭКГ и иногда рентген грудной клетки, в зависимости от возраста и состояния здоровья.
• Оценка снимков: хирург использует МРТ или УЗИ для подтверждения характера разрыва и планирования восстановления.
• Пересмотр приёма лекарств: может потребоваться приостановить приём препаратов, разжижающих кровь, некоторых лекарств от диабета и отдельных добавок. Всегда следуйте инструкциям вашего хирурга и анестезиолога.
• Отказ от курения: курение значительно ухудшает заживление сухожилия. Хирурги настоятельно рекомендуют бросить курить перед операцией и на время заживления.
• Контроль уровня сахара в крови: если у вас диабет, хороший контроль уровня сахара перед операцией улучшает заживление и снижает риск инфекции.
• Проверка у стоматолога: некоторые хирурги рекомендуют устранить стоматологические инфекции перед операцией на суставе.

Практическая подготовка

• Организуйте помощь по дому на первые несколько недель, особенно для готовки, одевания и купания.
• Подготовьте свободную одежду с застёжками спереди или на молнии. Одежду через голову будет трудно надевать.
• Организуйте удобное спальное место — многие пациенты находят кресло с откидной спинкой или клиновидную подушку более удобными, чем лежание на кровати в первые несколько недель.
• Переместите часто используемые предметы на уровень пояса, чтобы не тянуться вверх и не наклоняться.
• Организуйте транспорт домой из больницы и на контрольные визиты. Вы не сможете водить машину в течение нескольких недель.

Как проходит восстановление вращательной манжеты плеча

Большинство восстановлений вращательной манжеты плеча выполняются в формате однодневной госпитализации или с ночёвкой в стационаре.

Анестезия

Операция обычно проводится под общим наркозом, часто в сочетании с региональной блокадой нерва (межлестничной блокадой), которая обезболивает плечо и руку на несколько часов после операции. Блокада нерва значительно уменьшает боль сразу после операции.

Положение тела

Вас разместят либо сидя в положении «пляжного кресла», либо лёжа на боку — в зависимости от предпочтений хирурга.

Ход операции

Хирург делает запланированные разрезы, вводит артроскоп (при артроскопическом и мини-открытом методах) и осматривает сустав. Повреждённая или воспалённая ткань удаляется. Поверхность кости, к которой будет прикрепляться сухожилие, подготавливается для того, чтобы сухожилие могло к ней прирасти. В кость устанавливаются небольшие анкеры — обычно из биорассасывающегося материала, пластика или металла, — и через них проводятся прочные нити, которые продевают через разорванное сухожилие. Затем нити завязываются, плотно притягивая сухожилие к кости.

Количество анкеров и конфигурация швов зависят от размера разрыва. При крупных разрывах может потребоваться больше анкеров и восстановление в «двухрядной» технике, при которой сухожилие широко распределяется по поверхности кости. Разрезы закрываются швами или хирургической лентой, накладывается повязка и фиксирующая повязка для руки (слинг).

Операция обычно длится от 1 до 3 часов, дольше — при сложных или массивных разрывах.

Сразу после операции

Вы проснётесь в палате пробуждения с рукой в фиксирующей повязке. Блокада нерва обычно сохраняет плечо онемевшим в течение нескольких часов. Когда её действие заканчивается, боль контролируется приёмом обезболивающих таблеток. Большинство пациентов отправляются домой в тот же день или на следующее утро.

Восстановление и заживление

Первые несколько дней

Ожидайте боль, которая обычно хорошо контролируется назначенными препаратами. Рука постоянно находится в фиксирующей повязке, за исключением определённых мягких движений, которые покажет хирург или физиотерапевт (например, сгибание и разгибание локтя, движения кистью и пальцами для предотвращения скованности). Пакеты со льдом на область плеча помогают уменьшить отёк. Повязка должна оставаться сухой до контрольного визита.

Недели 1–6: фаза защиты

Восстановленное сухожилие наиболее уязвимо в первые 6 недель. Фиксирующая повязка носится почти постоянно, включая ночь. Активные движения плеча избегаются. Физиотерапия на этом этапе обычно включает пассивный объём движений — терапевт или ваша здоровая рука мягко перемещают руку, пока мышцы плеча остаются расслабленными. Конкретные упражнения и ограничения зависят от размера разрыва; массивные разрывы защищают дольше.

Недели 6–12: фаза активных движений

Фиксирующая повязка постепенно отменяется. Вы начинаете самостоятельно активно двигать рукой — сначала только против силы тяжести, затем с лёгкой помощью. Упражнения на объём движений усложняются, возобновляются осторожные повседневные действия. Поднятие тяжестей всё ещё сильно ограничено.

Месяцы 3–6: фаза укрепления

После восстановления объёма движений всерьёз начинаются укрепляющие упражнения. Постепенно вводятся эластичные ленты и лёгкие веса. Основное внимание уделяется восстановлению силы вращательной манжеты плеча и окружающих мышц лопатки.

Месяцы 6–12: возвращение к полной активности

Полная сила и уверенность возвращаются постепенно. Большинство пациентов могут вернуться к обычной повседневной деятельности через 4–6 месяцев. Возвращение к интенсивным видам спорта, тяжёлому физическому труду или видам спорта с движениями над головой обычно занимает 6–12 месяцев, в зависимости от размера разрыва и требований конкретной активности.

Примерные сроки возвращения к активности

• Офисная работа: 1–2 недели, рука ещё в фиксирующей повязке.
• Вождение автомобиля: обычно через 6 недель, после снятия фиксирующей повязки и при достаточном контроле руки. Уточните у хирурга.
• Лёгкий подъём предметов и домашние дела: 3–4 месяца.
• Любительский спорт (без движений над головой): 4–6 месяцев.
• Виды спорта с движениями над головой и тяжёлый физический труд: 6–12 месяцев.

Эти сроки являются ориентировочными. Точный темп зависит от размера разрыва, качества ткани, типа восстановления, индивидуального заживления и того, насколько точно вы следуете программе реабилитации.

Риски и осложнения

Восстановление вращательной манжеты плеча в целом является безопасной операцией, но, как и при любой операции, могут возникать осложнения. Понимание их помогает распознать проблемы на ранней стадии.

Повторный разрыв после восстановления

Наиболее частая проблема после восстановления вращательной манжеты плеча — неспособность сухожилия прирасти обратно к кости или повторный разрыв после первоначального заживления. Частота повторных разрывов сильно варьируется в зависимости от размера разрыва, качества тканей, возраста, курения и того, насколько точно соблюдалась программа реабилитации. Небольшие разрывы у более молодых пациентов заживают более надёжно; крупные или массивные разрывы у пожилых пациентов имеют более высокую частоту повторных разрывов. Многие повторные разрывы являются частичными и не всегда сопровождаются симптомами.

Скованность (послеоперационная скованность плеча, или «замороженное плечо»)

Скованность — одно из самых частых осложнений. Обычно она поддаётся лечению с помощью продолжающейся физиотерапии и мягкого растяжения в течение нескольких месяцев. Иногда требуется дополнительное лечение, например манипуляция под наркозом.

Инфекция

Инфекция после артроскопической операции на плече встречается редко, но может быть серьёзной. Признаки включают усиливающееся покраснение, тепло, отёк, выделения из раны, повышение температуры или усиление боли. При появлении любого из этих признаков следует немедленно связаться с хирургической бригадой.

Повреждение нерва

Нервы вокруг плеча иногда могут растягиваться или раздражаться во время операции или из-за положения тела. Большинство проблем с нервами проходят в течение недель или месяцев. Стойкое повреждение нерва встречается редко.

Риски, связанные с анестезией

Сюда относятся реакции на препараты, проблемы с дыханием и, очень редко, более серьёзные сердечно-сосудистые осложнения. Анестезиологическая бригада оценит ваш индивидуальный риск.

Тромбоз глубоких вен (ТГВ)

Тромбы после операции на плече встречаются редко, но могут возникать, особенно у пациентов с дополнительными факторами риска. Раннее движение ногами и ходьба помогают снизить этот риск.

Проблемы, связанные с имплантами (анкерами)

Редко шовные анкеры могут ослабевать или вызывать раздражение. Большинство используемых сегодня анкеров биорассасывающиеся и постепенно растворяются.

Стойкая боль или слабость

Не каждый пациент получает полностью желаемый результат. У некоторых сохраняется боль или слабость даже после технически успешного восстановления, особенно если разрыв был давним или мышца уже показывала значительную дегенерацию.

Жизнь после восстановления вращательной манжеты плеча

Большинство пациентов, прошедших восстановление вращательной манжеты плеча и завершивших полную программу реабилитации, испытывают значительное облегчение боли и заметное возвращение функции. Сон часто заметно улучшается после заживления, поскольку ночная боль в плече — один из самых мучительных симптомов разрыва.

Долгосрочная забота о плече

После завершения восстановления постоянная забота о плече помогает защитить результат операции и остальную часть плеча:

• Продолжайте укрепляющие упражнения для вращательной манжеты плеча и мышц лопатки как часть долгосрочной рутины. Физиотерапевты часто рекомендуют поддерживающую программу из 2–3 занятий в неделю.
• Следите за осанкой. Сутулость и наклон головы вперёд увеличивают нагрузку на вращательную манжету плеча.
• Используйте правильную технику подъёма тяжестей. Держите грузы близко к телу, избегайте резких рывков и по возможности не поднимайте тяжёлые предметы выше уровня плеча.
• Разминайтесь перед спортом. Особенно перед видами активности с движениями над головой, такими как теннис, плавание, бадминтон и метательные виды спорта.
• Не забывайте о другом плече. Проблемы с вращательной манжетой плеча могут развиться и на противоположной стороне, особенно с возрастом. Разумно поддерживать силу с обеих сторон.
• Контролируйте сопутствующие заболевания. Хороший контроль диабета и отказ от курения поддерживают долгосрочное здоровье сухожилий.

Когда снова обратиться к хирургу

После завершения официального периода восстановления свяжитесь с хирургической бригадой, если у вас появятся:

• Внезапное усиление боли или слабости, особенно после падения или резкого рывка (это может указывать на повторный разрыв).
• Потеря подвижности, не реагирующая на обычные упражнения.
• Новые симптомы в том же или противоположном плече.

Часто задаваемые вопросы

Как долго придётся носить фиксирующую повязку?

Большинство пациентов носят фиксирующую повязку 4–6 недель, хотя точная продолжительность зависит от размера разрыва и протокола хирурга. Крупные или массивные разрывы могут требовать более длительной защиты.

Вернётся ли ко мне полная сила и подвижность?

Многие пациенты восстанавливают почти нормальную подвижность и хорошую силу, особенно после небольших разрывов на здоровой ткани. Крупные или давние разрывы могут хорошо заживать, но не всегда возвращают 100% силы, которая была до травмы. Важно иметь честные ожидания — цели заключаются в облегчении боли и функциональном восстановлении, а не обязательно в идеальном результате.

Может ли разрыв вращательной манжеты плеча зажить без операции?

Разорванные сухожилия обычно не прирастают обратно к кости самостоятельно, но многие люди хорошо справляются без операции. Боль и функция могут значительно улучшиться благодаря физиотерапии, поскольку окружающие мышцы компенсируют нагрузку. Операцию обычно рассматривают, когда симптомы остаются ограничивающими, несмотря на достаточную попытку нехирургического лечения, или когда характер разрыва делает хороший нехирургический результат маловероятным.

Всегда ли артроскопическое восстановление лучше открытого?

Артроскопическое восстановление сегодня применяется чаще и даёт меньшие рубцы и меньшее повреждение окружающих мышц. Однако результаты современного артроскопического, мини-открытого и открытого восстановления в целом сопоставимы для схожих типов разрывов. Оптимальный подход для конкретного разрыва — клиническое решение, принимаемое совместно с хирургом.

Как скоро я снова смогу спать на боку?

Спать на оперированной стороне обычно избегают минимум 6 недель, а многим людям это неудобно и дольше. Сон на другом боку или на спине с рукой, поддерживаемой подушками, обычно более комфортен в начале восстановления.

Понадобится ли мне повторная операция?

Большинству пациентов — нет. Повторная операция может рассматриваться при симптоматическом повторном разрыве, стойкой скованности, не поддающейся физиотерапии, или других осложнениях. Не все повторные разрывы требуют повторной операции — некоторые хорошо переносятся при продолжении нехирургического лечения.

Что делать, если разрывы есть в обоих плечах?

Хирурги обычно восстанавливают одно плечо за раз. Операция на обоих плечах одновременно оставила бы пациента без функционирующей руки в период раннего восстановления, что непрактично и небезопасно. Второе плечо обычно оперируют после того, как первое достаточно восстановилось, чтобы функционировать как «помогающая» рука.

Остаётся ли установленный анкер навсегда?

Большинство современных анкеров изготовлены из биорассасывающегося материала, который постепенно растворяется в течение месяцев или лет. Некоторые анкеры делают из пластика или металла, и они остаются на месте, обычно не вызывая никаких проблем.

Насколько важна физиотерапия?

Очень важна. Именно реабилитация превращает хирургическое восстановление в работающее плечо. Как пропуск физиотерапии, так и слишком агрессивное её выполнение связаны с худшими результатами. Следование назначенной программе — включая периоды отдыха — одна из самых мощных вещей, которую пациент может сделать для результата.

Заключение

Восстановление вращательной манжеты плеча — хорошо зарекомендовавший себя хирургический метод лечения разрывов, вызывающих боль, слабость или потерю функции, которые не улучшились при нехирургическом лечении. Современные артроскопические методики сделали операцию менее травматичной, хотя биология заживления сухожилия по-прежнему требует длительной и терпеливой реабилитации.

Наиболее важные факторы хорошего результата — точный диагноз, правильный выбор между операцией и нехирургическим лечением для конкретного разрыва, тщательно выполненное восстановление опытным хирургом-специалистом по плечу, а также добросовестное участие в месяцах последующей реабилитации. При наличии этих составляющих большинство пациентов могут рассчитывать на значимое облегчение боли и плечо, комфортно работающее в повседневной жизни.