Склеротерапия

Введение

Склеротерапия — это малоинвазивный метод лечения, используемый для закрытия нежелательных вен — чаще всего сосудистых звёздочек и варикозных вен на ногах, а иногда и патологических вен в других частях тела. Врач вводит специальный раствор, называемый склерозантом, непосредственно в вену. Раствор раздражает внутреннюю стенку вены, вызывая её слипание. В течение недель и месяцев организм постепенно рассасывает закрытую вену, а кровоток перенаправляется через здоровые соседние вены.

Если вы читаете эту статью, вам, вероятно, уже сказали, что склеротерапия — один из вариантов лечения ваших вен, либо вы сравниваете её с другими методами, такими как лазерная абляция или хирургическое вмешательство. В этой статье объясняется, что такое склеротерапия, какие у неё бывают разновидности, кому она подходит, как проводится, как выглядит восстановление и чего ожидать в последующие месяцы. Она не заменяет консультацию с сосудистым специалистом, но должна помочь вам подойти к этой беседе с более чёткими вопросами.

Что такое склеротерапия?

Слово «склеротерапия» происходит от греческого skleros, что означает «твёрдый». Метод лечения заключается в намеренном отвердении внутренней стенки проблемной вены, чтобы она закрылась. После закрытия вены кровь перенаправляется через другие здоровые вены, а закрытая вена постепенно уменьшается и становится менее заметной.

Раствор склерозанта вводится через очень тонкую иглу. Наиболее часто используемые препараты в мире — это полидоканол и тетрадецилсульфат натрия (STS). Для очень мелких сосудистых звёздочек иногда используется концентрированный солевой раствор (гипертонический раствор хлорида натрия). Выбор препарата, его концентрация и вводимый объём зависят от размера, глубины и типа обрабатываемой вены.

Склеротерапия применяется уже на протяжении десятилетий и является одним из стандартных методов лечения хронических венозных заболеваний ног. Общество сосудистых хирургов (SVS), Американский венозный форум (AVF), Европейское общество сосудистых хирургов (ESVS) и рекомендации британского NICE описывают склеротерапию как признанный вариант в ряду методов лечения варикозного расширения вен и связанных с ним состояний.

Зачем проводится склеротерапия?

Склеротерапию применяют для лечения вен, которые работают неправильно, заметны и нежелательны, либо вызывают симптомы. Основные показания к её проведению:

• Сосудистые звёздочки (телеангиэктазии): крошечные красные, синие или фиолетовые вены близко к поверхности кожи, часто на бёдрах, голенях, лодыжках или лице. Обычно это косметическая проблема, но иногда они могут вызывать жжение или зуд.
• Ретикулярные вены: чуть более крупные синеватые вены под кожей, часто являющиеся «питающими» сосудами для скоплений сосудистых звёздочек.
• Варикозные вены: более крупные, похожие на верёвки вены, выступающие под кожей, которые могут болеть, пульсировать, отекать или вызывать чувство тяжести, особенно после длительного стояния.
• Остаточные или рецидивирующие вены: вены, которые сохраняются или возвращаются после другого лечения вен, например хирургии или термической абляции.
• Венозные мальформации: врождённые патологические скопления вен, включая некоторые мальформации у детей и молодых людей.
• Геморрой и другие внутренние вены варикозного типа: в отдельных случаях склеротерапия применяется внутри прямой кишки или в венах малого таза.

Подходит ли склеротерапия, зависит от типа и размера вены, её расположения на ноге, общей картины венозного заболевания и общего состояния здоровья. Специалисты по сосудам обычно начинают с клинического осмотра и дуплексного ультразвукового сканирования вен ноги. Сканирование показывает, какие вены «протекают» (имеют рефлюкс), какие заблокированы, а какие глубокие вены здоровы.

Обычно хорошими кандидатами считаются люди со следующими состояниями:

• Косметические сосудистые звёздочки или мелкие ретикулярные вены.
• Варикозные вены, не связанные с выраженным рефлюксом в системе подкожных (сафенных) вен, либо варикозные притоки, оставшиеся после лечения основного ствола.
• Небольшие варикозные вены, для которых хирургия или термическая абляция могут быть избыточными.
• Рецидивирующие вены после ранее проведённого лечения.
• Отдельные венозные мальформации, которыми часто занимаются интервенционные радиологи или сосудистые специалисты с соответствующим опытом.

Склеротерапия обычно не рекомендуется или применяется с большой осторожностью у людей, которые:

• Беременны или кормят грудью (большинство специалистов откладывают плановое лечение).
• Имеют в анамнезе тромбоз глубоких вен (ТГВ), лёгочную эмболию или установленные нарушения свёртываемости крови, если не проведена тщательная оценка.
• Имеют активную кожную инфекцию в зоне лечения.
• Малоподвижны или прикованы к постели, поскольку ходьба после лечения является частью безопасного восстановления ноги.
• Имеют известную аллергию на рассматриваемый склерозант.
• Имеют тяжёлое поражение артерий ног.
• Имеют известный сброс крови справа налево в сердце (например, крупное открытое овальное окно), если рассматривается пенная склеротерапия — это отдельная ситуация, обсуждаемая со специалистом.

Склеротерапия — это не единая методика. Используемая форма зависит главным образом от размера вены и глубины её залегания.

Жидкая склеротерапия

Это исходная и самая простая форма. Жидкий склерозант вводится непосредственно в вену через тонкую иглу. Жидкая склеротерапия чаще всего применяется для мелких поверхностных вен — сосудистых звёздочек и мелких ретикулярных вен. Врач хорошо видит вену, поэтому визуализация во время инъекции не требуется.

Пенная склеротерапия

Для более крупных варикозных вен тот же склерозант можно смешать с воздухом или физиологическим газом, чтобы образовать пену. Пена вытесняет кровь внутри вены и дольше остаётся в контакте со стенкой вены, что делает её более эффективной в крупных венах. Пенная склеротерапия широко применяется для варикозных вен, слишком крупных для жидкой склеротерапии, но не требующих хирургии или термической абляции, либо в рамках комбинированного плана лечения. Международные руководства, включая рекомендации ESVS и NICE, описывают пенную склеротерапию как один из основных малоинвазивных вариантов лечения варикозных вен.

Склеротерапия под контролем УЗИ

Когда проблемная вена расположена глубже под кожей и её нельзя хорошо разглядеть — например, отдельные участки большой или малой подкожной вены либо перфорантные вены — врач использует ручной ультразвуковой датчик, чтобы направить иглу и подтвердить правильное положение склерозанта. Пенная склеротерапия под контролем УЗИ (иногда сокращённо УКФС) часто применяется для крупных варикозных вен и вен, вернувшихся после ранее проведённого лечения.

Микросклеротерапия

Так называют склеротерапию очень мелких сосудистых звёздочек, обычно с использованием очень низких концентраций склерозанта, вводимого через сверхтонкие иглы. Принцип тот же; оборудование и дозировка уменьшены.

Альтернативы склеротерапии

Склеротерапия — один из нескольких методов лечения проблем с венами. Выбор между ними зависит от типа, размера и характера заболевания, симптомов и индивидуальных предпочтений. Крупные медицинские общества рекомендуют обсуждать все разумные варианты.

• Компрессионный трикотаж: компрессионные чулки медицинского класса с градуированной компрессией помогают контролировать симптомы варикозного расширения вен и могут быть опробованы в первую очередь, особенно при лёгких симптомах. Они не закрывают вены, а лишь управляют состоянием.
• Эндовенозная термическая абляция: включает эндовенозную лазерную абляцию (EVLA) и радиочастотную абляцию (РЧА). Тонкий катетер вводится внутрь поражённой вены, и тепло направляется на её закрытие. Эти методики являются терапией первой линии для многих случаев рефлюкса подкожной вены согласно текущим рекомендациям NICE и ESVS.
• Нетермические, нетумесцентные (NTNT) методики: включают механохимическую абляцию и закрытие цианоакрилатным клеем. Они закрывают вену без тепла и без необходимости множества анестезирующих инъекций вдоль вены.
• Хирургическое удаление (стриппинг) и перевязка вены: традиционная открытая операция при варикозном расширении вен. Всё ещё применяется в отдельных случаях, но у большинства пациентов в значительной степени заменена малоинвазивными методами.
• Флебэктомия (амбулаторная флебэктомия): выступающие поверхностные варикозные вены удаляются через крошечные проколы кожи, часто в сочетании с абляцией или склеротерапией подлежащей «питающей» вены.
• Меры образа жизни: регулярная ходьба, приподнимание ног, контроль веса и избегание длительного неподвижного стояния могут облегчить симптомы, но не устраняют уже существующие варикозные вены.
• Лазерное воздействие на поверхность кожи: для очень мелких сосудистых звёздочек на лице или для пациентов, не переносящих иглы, иногда применяется поверхностный лазер как альтернатива склеротерапии. Для сосудистых звёздочек на ногах склеротерапия обычно считается более эффективным вариантом, хотя практика может различаться.

Склеротерапию часто используют вместе с другими методами лечения, а не вместо них. Например, подкожную вену можно закрыть лазером или радиочастотной абляцией, а оставшиеся варикозные притоки и сосудистые звёздочки лечить склеротерапией в ходе последующих сеансов.

Подготовка к склеротерапии

Склеротерапия — амбулаторная процедура. В большинстве случаев не требуется общий наркоз, госпитализация на ночь или голодание. Подготовка обычно несложная, но есть несколько практических моментов.

Перед приёмом:

• Обычно перед планированием лечения проводится консультация и дуплексное УЗИ для картирования вен.
• Сообщите врачу обо всех принимаемых лекарствах и добавках, особенно о разжижающих кровь препаратах (таких как аспирин, клопидогрель, варфарин или прямые пероральные антикоагулянты), гормональной терапии и любых нарушениях свёртываемости крови в анамнезе.
• Упомяните о любых аллергиях, особенно на лекарства или местные анестетики.
• Если у вас когда-либо был тромбоз глубоких вен, лёгочная эмболия, инсульт, мигрень с аурой или известное отверстие в сердце, сообщите об этом. Это может повлиять на выбор препарата и методики, особенно для пенной склеротерапии.
• Обычно вас попросят принести или приобрести компрессионные чулки медицинского класса для ношения после лечения. Специалист подскажет степень компрессии и длину.

В день процедуры:

• Не брейте ноги и не наносите лосьон, масло или автозагар на ноги в день процедуры.
• Наденьте свободную, удобную одежду. Шорты или юбка облегчают доступ, и часто вам предложат переодеться в халат.
• Перед процедурой съешьте обычный лёгкий приём пищи; склеротерапия не проводится натощак.
• Обычно вы можете самостоятельно вести машину домой, но уточните у специалиста — некоторые предпочитают, чтобы пациенты организовали транспорт, особенно после крупных сеансов лечения.

Что происходит во время склеротерапии

1. Положение тела: вы лежите на процедурном столе, обычно на спине с слегка приподнятыми ногами, либо на животе для вен на задней поверхности ноги. Кожа обрабатывается антисептиком.
2. Разметка и визуализация: врач может отметить вены кожным маркером, пока вы стоите, поскольку варикозные вены наиболее заметны в положении стоя. При склеротерапии под контролем УЗИ датчик размещается на коже для визуализации глубже расположенной вены.
3. Инъекция: очень тонкая игла вводится в вену, и небольшое количество склерозанта вводится внутрь. Вы можете почувствовать лёгкое покалывание или слабое жжение в месте инъекции. Врач продвигается вдоль ноги, обрабатывая несколько участков за один сеанс. Для пенной склеротерапии пена готовится непосредственно у кровати перед введением.
4. Компрессия: после каждой инъекции врач прижимает вену и может наложить ватные подушечки и пластырь на место инъекции. После завершения лечения на ногу надевается компрессионный чулок.
5. Ходьба после процедуры: вас попросят походить не менее 15–30 минут сразу после сеанса и регулярно двигаться в последующие дни. Ходьба — важная часть безопасного восстановления, поскольку она поддерживает движение крови по глубоким венам и снижает риск образования тромбов.

Большинство пациентов хорошо переносят процедуру. Общий наркоз не требуется, а местная анестезия для самой склеротерапии практически не нужна, поскольку иглы очень тонкие.

Сколько сеансов необходимо?

Склеротерапию почти всегда проводят курсом сеансов, а не однократной процедурой. Количество зависит от степени выраженности заболевания:

• Небольшие скопления сосудистых звёздочек могут потребовать от одного до трёх сеансов.
• Обширные сосудистые звёздочки и ретикулярные вены на обеих ногах могут потребовать от трёх до шести сеансов и более.
• Более крупные варикозные вены могут потребовать повторных сеансов для полного закрытия всех ветвей, иногда в сочетании с другой процедурой.

Склеротерапию иногда называют «процедурой на обеденный перерыв», потому что большинство людей возвращаются к обычной деятельности в тот же день. Тем не менее то, что происходит в дни и недели после сеанса, влияет на итоговый результат.

Первые несколько дней

• Компрессионные чулки: специалисты обычно советуют носить компрессионный чулок непрерывно первые 24–48 часов, затем в дневное время ещё одну-три недели. Точный режим варьируется в зависимости от размера вены и клиники.
• Ходьба: рекомендуются частые короткие прогулки. Избегайте длительного сидения или неподвижного стояния.
• Избегайте: горячих ванн, саун, парных, джакузи и очень горячего душа примерно в течение недели. Тепло расширяет поверхностные вены и может усилить синяки и пигментацию.
• Солнечное воздействие: держите обработанные участки вне прямых солнечных лучей несколько недель или прикрывайте их, чтобы снизить риск коричневого окрашивания кожи над обработанными венами.
• Физическая нагрузка: лёгкая ходьба поощряется с первого дня. Интенсивные тренировки в зале, бег и высокоинтенсивные упражнения обычно приостанавливают на несколько дней — неделю, в зависимости от размера обработанных вен.
• Авиаперелёты: длительные перелёты обычно лучше избегать в первые две-четыре недели после лечения более крупных вен из-за небольшого дополнительного риска тромбообразования. Специалисты дают индивидуальные рекомендации по срокам.

Что вы увидите на коже

В первые недели после склеротерапии нормально наблюдать некоторые из следующих явлений:

• Синяки вокруг мест инъекций, исчезающие за одну-три недели.
• Небольшие приподнятые розовые зудящие пятна возле обработанных вен.
• Уплотнения по ходу обработанных варикозных вен. Это захваченная свернувшаяся кровь внутри закрытой вены (так называемый захваченный коагулюм), и это не то же самое, что ТГВ. Такие уплотнения распространены, безвредны и обычно проходят сами, хотя могут смягчаться неделями или месяцами. Врач может выпустить их через небольшой прокол иглой на контрольном визите, чтобы ускорить разрешение и снизить пигментацию.
• Коричневые или бурые полосы над обработанными венами (постспалительная гиперпигментация). У большинства людей они исчезают за несколько месяцев, но у некоторых могут сохраняться дольше.
• Едва заметная сеточка очень тонких новых красных сосудов (называемая «матированием») возле зоны лечения у некоторых людей. Она может исчезнуть сама или потребовать дополнительного лечения.

Когда вы увидите окончательный результат

Склеротерапия не даёт мгновенного результата. Обработанные вены постепенно бледнеют по мере того, как организм их рассасывает.

• Сосудистые звёздочки обычно демонстрируют заметное улучшение через три-шесть недель, с полным эффектом через три-четыре месяца.
• Более крупным варикозным венам может потребоваться от трёх до шести месяцев, чтобы смягчиться, побледнеть и стать менее заметными.
• Контрольные визиты обычно назначаются через четыре-шесть недель для оценки эффекта и планирования дальнейших сеансов при необходимости.

Риски и осложнения

Склеротерапия в целом считается безопасной процедурой при проведении обученными специалистами, но ни одно медицинское вмешательство не лишено рисков. Крупные медицинские общества рекомендуют чётко обсуждать риски перед получением согласия.

Распространённые, обычно незначительные:

• Синяки, лёгкое покалывание или жжение в местах инъекций, временный зуд.
• Изменение цвета кожи (коричневые полосы над обработанными венами), исчезающее за месяцы.
• Захваченная свернувшаяся кровь в закрытых венах, иногда требующая небольшого дренирования на контрольном визите.
• Телеангиэктатическое «матирование» — тонкие новые сосуды возле зоны лечения.

Менее распространённые:

• Небольшие язвы кожи в месте инъекции, особенно если склерозант попал за пределы вены. Они заживают, но могут оставлять рубец.
• Аллергические реакции на склерозант. Истинная тяжёлая аллергия редка, но возможна.
• Воспаление обработанной вены (поверхностный тромбофлебит), вызывающее болезненный красный тяж под кожей, который проходит с помощью противовоспалительных мер.

Редкие, но важные:

• Тромбоз глубоких вен (ТГВ) — тромб в глубоких венах ноги. Это редкое явление после склеротерапии и одна из причин, почему подчёркивается важность ходьбы и компрессии.
• Лёгочная эмболия — тромб, попавший в лёгкие. Очень редко.
• Нарушения зрения, мигренеподобные симптомы или, в исключительно редких случаях, неврологические симптомы после пенной склеротерапии. Они обычно кратковременны и чаще всего отмечаются у людей со сбросом крови справа налево в сердце. Именно поэтому задаются скрининговые вопросы о мигрени с аурой и известных сердечных шунтах.
• Случайное введение препарата в мелкую артерию, что может вызвать повреждение кожи или тканей. Это редкость при опытных специалистах и, при необходимости, использовании ультразвукового контроля.

Вам следует немедленно обратиться за медицинской помощью после склеротерапии, если у вас возникли внезапный сильный отёк и боль в ноге, внезапная одышка, боль в груди, кашель с кровью, внезапная сильная головная боль или новые неврологические симптомы, такие как слабость или нарушение речи.

Жизнь после склеротерапии

Вернутся ли вены?

Успешно обработанные вены в большинстве случаев не «возвращаются» в смысле повторного открытия. Однако варикозное расширение вен — это хроническое заболевание, обусловленное слабостью клапанов, которое не проходит само по себе. Со временем могут появиться новые варикозные вены или сосудистые звёздочки — либо в необработанных участках, либо по мере прогрессирования заболевания в других частях венозной системы. Контрольное дуплексное УЗИ используется для выявления этого, и при необходимости планируются дополнительные сеансы склеротерапии или другого лечения.

Рецидив более распространён среди людей с:

• Выраженной семейной предрасположенностью к варикозному расширению вен.
• Несколькими беременностями после лечения.
• Работой, связанной с длительным стоянием.
• Значительным набором веса.
• Неустранённым рефлюксом в системе подкожных вен.

Снижение вероятности появления новых вен

Хотя изменить гены нельзя, несколько мер помогают замедлить прогрессирование венозного заболевания:

• Регулярная ходьба и активность икроножных мышц.
• Избегание длительного неподвижного стояния или сидения; регулярные перерывы для растяжки и ходьбы.
• Приподнимание ног выше уровня сердца на короткое время в конце дня, если ноги ощущаются тяжёлыми.
• Поддержание здорового веса.
• Ношение компрессионного трикотажа с градуированной компрессией во время длительных перелётов, длинных рабочих дней на ногах или беременности, по рекомендации врача.

Дальнейшее наблюдение

Типичный план дальнейшего наблюдения выглядит так:

• Контрольный осмотр через четыре-шесть недель после каждого сеанса для проверки прогресса и планирования дальнейшего лечения.
• Итоговый осмотр через три-шесть месяцев для оценки полного результата.
• Долгосрочное наблюдение (иногда ежегодное) для людей с обширным заболеванием либо по рекомендации специалиста.

Часто задаваемые вопросы

Болезненна ли склеротерапия?

Большинство людей описывают склеротерапию как слегка неприятную, а не болезненную процедуру. Иглы очень тонкие, и основное ощущение — кратковременное покалывание или жжение в каждом месте инъекции. Более крупные вены, обработанные пеной, могут вызывать более выраженное ощущение спазма на несколько секунд. Общий наркоз не требуется.

Как долго сохраняется результат?

Вены, закрывшиеся после склеротерапии, обычно остаются закрытыми. Организм рассасывает их в течение нескольких месяцев. Однако со временем могут развиваться новые варикозные вены или сосудистые звёздочки, особенно у людей с генетической предрасположенностью. Некоторые пациенты возвращаются для поддерживающих сеансов раз в несколько лет.

Может ли склеротерапия сама по себе вылечить крупные варикозные вены?

Для более крупных варикозных вен, возникающих из-за рефлюкса подкожной вены, текущие рекомендации NICE и ESVS обычно отдают предпочтение термической абляции (лазерной или радиочастотной) либо нетермической абляции в качестве терапии первой линии. Пенная склеротерапия — один из признанных альтернативных методов, а также часто применяется для варикозных притоков и рецидивирующих вен. Правильное сочетание методов для конкретного случая — это клиническое решение, основанное на результатах дуплексного УЗИ.

Безопасна ли склеротерапия во время беременности?

Плановую склеротерапию обычно откладывают до окончания беременности и грудного вскармливания. Варикозные вены, ухудшающиеся во время беременности, часто улучшаются в месяцы после родов, и решения о лечении обычно принимаются спустя несколько месяцев после родов.

Как скоро после лечения можно заниматься спортом?

Лёгкая ходьба поощряется уже в тот же день. Большинство специалистов советуют приостановить высокоинтенсивные упражнения, тяжёлую атлетику и интенсивные тренировки в зале на несколько дней — неделю. Плавание обычно приостанавливают, пока места инъекций заживают, — как правило, примерно на неделю. Специалист даст конкретные рекомендации в зависимости от размера обработанных вен.

Нужно ли будет постоянно носить компрессионные чулки?

Компрессионные чулки обычно носят непрерывно первые 24–48 часов, затем в дневное время одну-три недели, в зависимости от размера обработанных вен. Длительное ежедневное ношение чулок обычно не требуется после лечения сосудистых звёздочек, но может быть рекомендовано людям с продолжающимся венозным заболеванием.

Могут ли мужчины проходить склеротерапию?

Да. Хотя варикозные вены и сосудистые звёздочки чаще отмечаются у женщин, у мужчин они также развиваются и лечатся теми же методами.

Что происходит, если за один сеанс вена не закрылась полностью?

Частичное закрытие — не редкость, особенно в более крупных венах. Обычно вену повторно обрабатывают на контрольном сеансе, иногда с другой концентрацией препарата или пеной вместо жидкости. Это одна из причин, почему склеротерапия планируется как курс, а не как однократный визит.

Оставляет ли склеротерапия рубцы?

Склеротерапия не предполагает разрезов, поэтому не оставляет хирургических рубцов. Крошечные следы от игл у большинства людей заживают бесследно. Коричневое изменение цвета кожи над обработанными венами встречается чаще, чем рубцевание, и обычно исчезает за несколько месяцев.

Есть ли вены, которые не следует обрабатывать?

Да. Глубокие вены ноги, по которым основная часть крови возвращается к сердцу, нельзя закрывать. Дуплексное УЗИ перед лечением подтверждает, что глубокие вены работают нормально, и определяет, какие поверхностные вены можно безопасно обрабатывать. Это одна из причин, почему ультразвуковая оценка считается стандартной процедурой перед склеротерапией варикозных вен.

Заключение

Склеротерапия — это хорошо изученный, малоинвазивный метод лечения сосудистых звёздочек и многих варикозных вен. Она проводится в клинике, использует инъекции раствора склерозанта тонкой иглой и обычно требует нескольких коротких сеансов для получения полного результата. Такие варианты, как жидкая, пенная и склеротерапия под контролем УЗИ, позволяют специалистам обрабатывать вены разного размера и глубины залегания. Восстановление обычно быстрое, компрессионные чулки и ходьба составляют основу послепроцедурного ухода, а окончательное косметическое улучшение проявляется в течение трёх-шести месяцев.

Склеротерапия — один из вариантов в более широком спектре методов лечения венозных заболеваний, который также включает эндовенозную термическую абляцию, нетермические методики, флебэктомию и хирургию. Выбор между ними — и вопрос о том, подходит ли лучше только склеротерапия, склеротерапия в сочетании с другой процедурой или совершенно иной подход, — это клиническое решение, принимаемое совместно с сосудистым специалистом после надлежащей оценки, включая дуплексное УЗИ. Имея на руках такую оценку, вопросы из этой статьи должны помочь вам понять путь, который описывает ваш специалист, и сделать уверенный, осознанный выбор в отношении своего лечения.