Трансплантация костного мозга (ТКМ)

Введение

Трансплантация костного мозга (ТКМ) — одно из самых интенсивных методов лечения в современной медицине, но при этом и один из самых обнадеживающих. Для людей с тяжелыми онкогематологическими заболеваниями, недостаточностью костного мозга, наследственными нарушениями крови или тяжелыми иммунодефицитами трансплантация может обеспечить долгосрочный контроль над заболеванием или излечение, когда стандартное лечение оказывается недостаточным.

Если вам или члену вашей семьи рекомендована трансплантация костного мозга, вы, скорее всего, сталкиваетесь с большим объемом новой информации сразу. Процесс длительный. Он проходит несколько этапов на протяжении многих месяцев: от первичного обследования до подбора донора, кондиционирования, самой трансплантации, восстановления в больнице и постепенного восстановления иммунной системы. У каждого этапа есть свои вопросы, риски и контрольные точки.

В этом руководстве простым языком рассказывается обо всех этапах трансплантации костного мозга. Здесь объясняется, что делает костный мозг, зачем может понадобиться трансплантация, какие бывают виды трансплантации, как подбирают доноров, что происходит во время процедуры, как проходит восстановление и как складывается жизнь после лечения. Цель — помочь вам разобраться в медицинской стороне вопроса, чтобы вы могли яснее общаться со своей трансплантационной командой и чувствовать себя увереннее на каждом этапе.

Что такое трансплантация костного мозга?

Трансплантация костного мозга, также известная как трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК), — это метод лечения, при котором больной или разрушенный костный мозг заменяется здоровыми кроветворными стволовыми клетками. Хотя это называется «трансплантацией», хирургическое вмешательство в традиционном смысле здесь не требуется. Стволовые клетки вводятся через капельницу в вену, подобно переливанию крови. Оттуда клетки перемещаются по кровотоку к костям, где приживаются и начинают производить новые здоровые клетки крови.

Что такое костный мозг

Костный мозг — это мягкая губчатая ткань, находящаяся внутри многих костей, в том числе таза, грудины, ребер, позвоночника и длинных костей рук и ног. Это своего рода «фабрика крови» организма. Внутри костного мозга кроветворные (гемопоэтические) стволовые клетки постоянно производят три основных типа клеток крови:

• Эритроциты (красные кровяные клетки), которые переносят кислород от легких к остальным органам
• Лейкоциты (белые кровяные клетки), которые борются с инфекциями и поддерживают иммунитет
• Тромбоциты, которые помогают крови сворачиваться и останавливают кровотечение

Когда костный мозг поражается заболеванием — например, из-за лейкоза, наследственного нарушения или повреждения в результате лечения, — он больше не может производить достаточно здоровых клеток крови. Это может привести к тяжелой анемии, опасным инфекциям, нарушениям свертываемости крови и жизнеугрожающим осложнениям.

Что дает трансплантация

Цель трансплантации костного мозга — восстановить выработку здоровых клеток крови и иммунных клеток. В зависимости от ситуации она может выполнять и другую функцию: при некоторых онкогематологических заболеваниях донорские иммунные клетки, попадающие в организм при трансплантации, способны распознавать и уничтожать оставшиеся раковые клетки. Это называется эффектом «трансплантат против опухоли», и именно поэтому трансплантация может привести к долгосрочной ремиссии при заболеваниях, которые иначе было бы крайне трудно контролировать.

Кому показана трансплантация костного мозга?

Трансплантацию костного мозга рассматривают в случаях, когда костный мозг перестает нормально работать, когда заболевание имеет высокий риск возврата после стандартного лечения, или когда требуются очень высокие дозы химиотерапии, а трансплантация — единственный способ восстановить кроветворную и иммунную систему после такого лечения.

Заболевания, при которых обычно применяют ТКМ

Трансплантационные команды могут рассматривать ТКМ при целом ряде заболеваний, включая:

Онкогематологические заболевания:

• Острый миелоидный лейкоз (ОМЛ)
• Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ)
• Хронический миелоидный лейкоз (ХМЛ), в отдельных случаях
• Лимфома Ходжкина
• Неходжкинская лимфома
• Множественная миелома

Недостаточность костного мозга и предлейкозные состояния:

• Апластическая анемия
• Миелодиспластический синдром (МДС)
• Другие синдромы недостаточности костного мозга

Наследственные нарушения крови:

• Талассемия
• Серповидноклеточная анемия
• Анемия Фанкони

Иммунодефицитные состояния:

• Тяжелый комбинированный иммунодефицит (ТКИД)
• Другие наследственные первичные иммунодефициты

Некоторые наследственные нарушения обмена веществ, особенно у детей, когда замена костного мозга может восполнить недостающий фермент, вырабатываемый клетками крови.

Как принимается решение о возможности проведения трансплантации

Целесообразность трансплантации зависит от многих факторов. Трансплантационные команды обычно учитывают:

• Точный диагноз и степень агрессивности заболевания
• Как заболевание отреагировало на предыдущее лечение
• Возраст и общее физическое состояние
• Функцию сердца, легких, печени и почек
• Наличие инфекций
• Доступность подходящего донора (для аллогенной трансплантации)
• Способность пациента и семьи справиться с длительным восстановлением, в том числе с отсутствием на работе или учебе

Решение редко бывает простым. Ведущие гематологические и трансплантационные общества рекомендуют, чтобы возможность проведения трансплантации оценивалась мультидисциплинарной трансплантационной командой, которая взвешивает потенциальную пользу и риски для каждого конкретного пациента.

Виды трансплантации костного мозга

Аутологичная трансплантация костного мозга

При аутологичной трансплантации используются собственные стволовые клетки пациента. Клетки собирают до высокодозной химиотерапии, замораживают и хранят. После того как химиотерапия уничтожит больные клетки (и неизбежно — значительную часть здорового костного мозга), сохраненные стволовые клетки размораживают и возвращают через капельницу для восстановления костного мозга.

Аутологичную трансплантацию чаще всего применяют при:

• Множественной миеломе
• Лимфоме Ходжкина, особенно при рецидиве после первой линии лечения
• Некоторых неходжкинских лимфомах
• Некоторых солидных опухолях в отдельных ситуациях

Ее преимущества:

• Донор не требуется
• Отсутствует риск реакции «трансплантат против хозяина» (поскольку клетки — собственные клетки пациента)
• Как правило, более быстрое восстановление иммунитета по сравнению с аллогенной трансплантацией

Ее ограничения:

• Не создает новую здоровую иммунную систему, поэтому не дает эффекта «трансплантат против опухоли»
• Существует небольшой риск того, что в сохраненном образце могут присутствовать больные клетки
• Не подходит для заболеваний, при которых источником болезни является сам костный мозг, например для большинства лейкозов

Аллогенная трансплантация костного мозга

При аллогенной трансплантации здоровые стволовые клетки берут у другого человека — донора. Тип тканей донора должен максимально совпадать с типом тканей пациента, чтобы снизить риск иммунологических осложнений.

Донорами могут быть:

• Полностью совместимый брат или сестра
• Полностью совместимый неродственный донор, найденный через международные регистры доноров
• Гаплоидентичный (частично совместимый) член семьи, например родитель или ребенок
• Единица пуповинной крови, хранящаяся в банке пуповинной крови

Аллогенную трансплантацию обычно рассматривают при:

• Острых и хронических лейкозах
• Тяжелой апластической анемии
• Миелодиспластическом синдроме
• Наследственных нарушениях крови, таких как талассемия и серповидноклеточная анемия
• Некоторых наследственных иммунодефицитах

Ее преимущества:

• Полностью новая система крови и иммунитета, свободная от первоначального заболевания
• Эффект «трансплантат против опухоли», при котором донорские иммунные клетки могут атаковать оставшиеся раковые клетки
• Возможность долгосрочного излечения при заболеваниях, где это иначе труднодостижимо

Ее ограничения:

• Риск реакции «трансплантат против хозяина» (РТПХ), при которой донорские клетки атакуют ткани пациента
• Более длительное восстановление иммунитета, иногда год и более
• Более высокий риск серьезных инфекций в период восстановления
• Необходимость длительного приема препаратов, подавляющих иммунную систему

Трансплантация со сниженной интенсивностью кондиционирования («мини-трансплантация»)

При традиционной аллогенной трансплантации используют очень высокие дозы химиотерапии, а иногда и облучение всего тела, чтобы уничтожить больной костный мозг перед введением донорских клеток. Для пожилых пациентов или пациентов с другими заболеваниями врачи могут использовать режим кондиционирования сниженной интенсивности (РИК). Он предполагает более низкие дозы химиотерапии и в большей степени опирается на донорские иммунные клетки для контроля заболевания. Это делает трансплантацию возможной для людей, которые не смогли бы безопасно перенести кондиционирование полной интенсивности, хотя риск возврата заболевания может быть выше.

Источники стволовых клеток

Стволовые клетки для трансплантации можно получить из трех источников. Выбор зависит от типа трансплантации, донора и ситуации пациента.

Стволовые клетки периферической крови

Это самый распространенный источник на сегодняшний день. Донору в течение нескольких дней делают ежедневные инъекции препарата (фактора роста), который стимулирует костный мозг выбрасывать стволовые клетки в кровоток. Затем клетки собирают с помощью процедуры, называемой аферезом: кровь берут из одной руки, пропускают через аппарат, который отделяет стволовые клетки, а остальную кровь возвращают через другую руку. Процедура занимает несколько часов и обычно проводится амбулаторно.

Забор костного мозга

Стволовые клетки также можно получить непосредственно из костного мозга, обычно из задней части тазовой кости. Донору проводят общий или регионарный наркоз, и костный мозг забирают через иглу. У донора в течение нескольких дней может сохраняться болезненность в пояснице. Этот источник по-прежнему используется во многих ситуациях, особенно при некоторых трансплантациях у детей.

Пуповинная кровь

Кровь из пуповины и плаценты, собранная во время рождения ребенка, богата стволовыми клетками. Ее можно хранить в банках пуповинной крови и использовать для трансплантации позже. Пуповинная кровь не требует настолько точного совпадения, как клетки взрослого донора, что делает ее полезной, когда не удается найти полностью совместимого донора. Обратная сторона в том, что количество стволовых клеток в одной единице пуповинной крови меньше, что может означать более медленное приживление.

Подбор донора и типирование HLA

Для аллогенной трансплантации подбор донора — один из важнейших этапов. Процесс подбора основан на человеческих лейкоцитарных антигенах (HLA) — белках на поверхности клеток, которые иммунная система использует, чтобы отличать «свое» от «чужого». Чем ближе тип HLA донора совпадает с типом пациента, тем ниже риск отторжения трансплантата и тяжелой РТПХ.

Как проходит подбор

Типирование HLA проводится с помощью анализа крови или мазка изнутри щеки. Врачи обычно изучают несколько определенных маркеров HLA. Полностью совместимый брат или сестра имеют все основные маркеры общими, и это обычно предпочтительный вариант, если он доступен. Однако лишь примерно у одного из четырех братьев или сестер обнаруживается полное совпадение.

Если совпадающего брата или сестры нет, трансплантационная команда обращается к международным регистрам неродственных доноров. Найти совпадение таким способом зависит от этнической принадлежности и генетического происхождения — некоторые популяции хорошо представлены в регистрах доноров, тогда как другие представлены слабо, что может затруднить поиск.

Гаплоидентичные и альтернативные доноры

Прогресс в трансплантационных методиках позволил с хорошими результатами использовать частично совместимых (гаплоидентичных) родственных доноров, таких как родитель или ребенок. Это особенно полезно, когда полностью совместимого донора найти не удается, и такой подход становится все более доступным. Пуповинная кровь — еще одна альтернатива в случаях, когда подбор затруднен.

Процесс трансплантации костного мозга: шаг за шагом

Шаг 1: Предтрансплантационное обследование

Прежде чем приступить к трансплантации, команда проводит тщательное обследование, чтобы подтвердить диагноз, оценить общее состояние здоровья и выявить проблемы, требующие внимания. Типичные исследования включают:

• Общий анализ крови и биопсию костного мозга
• Цитогенетические и молекулярные исследования костного мозга
• Визуализирующие исследования, такие как КТ или ПЭТ
• Кардиологические исследования (ЭКГ, эхокардиография)
• Исследования функции легких
• Исследования функции печени и почек
• Скрининг на инфекции, такие как гепатит, ВИЧ и цитомегаловирус
• Осмотр стоматолога для устранения возможных источников инфекции
• Оценку питания
• Психологическое обследование и консультирование

При аллогенной трансплантации подбор донора и типирование HLA проводятся на этом этапе. Команда также обсуждает варианты сохранения фертильности, поскольку высокодозная химиотерапия может повлиять на репродуктивную функцию.

Шаг 2: Сбор стволовых клеток

При аутологичной трансплантации собственные стволовые клетки пациента собирают (чаще всего из периферической крови) и хранят. При аллогенной трансплантации сбор клеток проходит у донора — обычно методом афереза периферической крови, иногда путем забора костного мозга. Если используется пуповинная кровь, единицу доставляют из банка пуповинной крови.

Шаг 3: Установка центрального катетера

В крупную вену, обычно в области грудной клетки, устанавливают центральный венозный катетер (часто называемый центральной линией или катетером Хикмана). Он остается на месте в течение недель или месяцев и используется для введения химиотерапии, растворов, лекарств, компонентов крови, самих стволовых клеток, а также для взятия анализов крови без повторных уколов.

Шаг 4: Кондиционирующая терапия

Кондиционирование — это высокодозное лечение, проводимое непосредственно перед трансплантацией. Обычно оно включает несколько дней химиотерапии, иногда в сочетании с тотальным облучением тела. Кондиционирование преследует три цели:

• Уничтожить оставшиеся больные клетки
• Освободить место в костном мозге для новых клеток
• При аллогенной трансплантации — подавить иммунную систему, чтобы она не отторгла донорские клетки

Кондиционирование — интенсивный процесс, часто вызывающий побочные эффекты, такие как тошнота, язвы во рту, утомляемость, выпадение волос и снижение показателей крови. В это время пациентов обычно госпитализируют в специализированное трансплантационное отделение.

Шаг 5: Трансплантация (введение стволовых клеток)

Сама трансплантация выглядит менее драматично, чем можно ожидать после подготовки. Стволовые клетки вводят через центральный катетер медленной инфузией, во многом похожей на переливание крови. Обычно это занимает от одного до нескольких часов. Большинство пациентов почти ничего не ощущают во время инфузии, хотя у некоторых возникает необычный вкус или запах, легкая лихорадка или тошнота из-за консервантов, использованных при заморозке клеток.

День инфузии часто называют «нулевым днем», а последующие дни отсчитывают от него (день +1, день +2 и так далее).

Шаг 6: Приживление

Приживление — это момент, когда пересаженные стволовые клетки закрепляются в костном мозге и начинают производить новые клетки крови. Обычно это происходит:

• Примерно через 10–20 дней после аутологичной трансплантации
• Примерно через 2–4 недели после аллогенной трансплантации
• Иногда позже при использовании пуповинной крови, где приживление может проходить медленнее

До момента приживления показатели крови очень низкие. В этот период риск инфекции и кровотечения максимален, и за пациентами ведется тщательное наблюдение. Может потребоваться частое переливание крови и тромбоцитов. Команда ежедневно следит за показателями крови и ищет первые признаки появления новых клеток — обнадеживающую веху.

Шаг 7: Раннее восстановление в стационаре

Большинство пациентов остаются в больнице несколько недель во время и после трансплантации. Продолжительность пребывания зависит от типа трансплантации, скорости приживления и наличия осложнений. Типичный срок госпитализации — около 2–4 недель при аутологичной трансплантации и 4–6 недель и более при аллогенной трансплантации.

В этот период уход сосредоточен на:

• Защитной изоляции для снижения риска заражения
• Внутривенном введении растворов, питания и лекарств
• Антибиотиках, противовирусных и противогрибковых препаратах
• Переливании крови и тромбоцитов по мере необходимости
• Обезболивании и лечении язв во рту
• Ежедневных анализах крови и клиническом наблюдении

Шаг 8: Выписка и амбулаторное восстановление

Как только показатели крови восстанавливаются, осложнения находятся под контролем, а состояние пациента стабильно, становится возможной выписка. В первые недели и месяцы после выписки требуются частые амбулаторные визиты — иногда по несколько раз в неделю поначалу — для анализов крови, осмотров и коррекции лечения. Пациентов обычно просят оставаться поблизости от трансплантационного центра в этот период на случай, если потребуется срочная помощь.

Восстановление и заживление

Первый месяц

Это самый уязвимый период. Показатели крови все еще низкие или только начинают восстанавливаться. Риск инфекции максимален. У большинства пациентов наблюдаются значительная утомляемость, слабость, плохой аппетит, язвы во рту и изменение вкуса. Эмоциональные перепады очень распространены.

От одного до трех месяцев

Показатели крови продолжают улучшаться. Энергия постепенно возвращается, хотя утомляемость часто остается значительной. Частые визиты в клинику продолжаются. Лекарства для профилактики инфекций и, при аллогенной трансплантации, для подавления РТПХ обычно все еще подбираются. Есть и пить становится легче по мере заживления язв во рту.

От трех до шести месяцев

Многие пациенты начинают ощущать заметное улучшение самочувствия. Отрастают волосы, часто поначалу с другой текстурой или цветом. Легкие повседневные занятия становятся более посильными. Визиты в больницу и клинику становятся реже. Для пациентов после аутологичной трансплантации именно в этот период более обычный распорядок жизни часто начинает казаться возможным.

От шести до двенадцати месяцев

Иммунная система продолжает восстанавливаться. В этот период врачи обычно возобновляют детские прививки, поскольку новая иммунная система утратила защиту, приобретенную предыдущими вакцинациями. Большинство пациентов уже во многом восстановили силы, хотя полное восстановление часто занимает больше времени, чем ожидалось. Визиты в рамках долгосрочного наблюдения становятся реже, но продолжаются.

Более одного года

У пациентов после аллогенной трансплантации восстановление иммунитета может продолжаться два года и более. При наличии хронической РТПХ может по-прежнему требоваться длительный прием препаратов. Ежегодное наблюдение для выявления отдаленных последствий продолжается многие годы, иногда пожизненно.

Риски и осложнения

Трансплантация костного мозга сопряжена со значительными рисками. Знание о них поможет вам и вашей семье вовремя распознать проблемы и задать своей команде нужные вопросы.

Инфекции

Поскольку иммунная система сильно ослаблена во время кондиционирования и в первые недели после трансплантации, инфекции — самое частое серьезное осложнение. Могут возникать бактериальные, вирусные и грибковые инфекции. Профилактически регулярно назначают антибиотики, противовирусные и противогрибковые препараты, а к любой лихорадке относятся серьезно и оперативно проводят обследование.

Кровотечения

РТПХ — осложнение, характерное только для аллогенной трансплантации. Оно возникает, когда донорские иммунные клетки распознают ткани пациента как чужеродные и атакуют их. РТПХ может быть:

• Острой РТПХ, которая обычно проявляется в первые месяцы после трансплантации. Чаще всего поражает кожу (сыпь), кишечник (диарея, тошнота) и печень (желтуха, отклонения в печеночных пробах).
• Хронической РТПХ, которая может развиться позже и на протяжении длительного времени поражать кожу, глаза, рот, суставы, легкие и другие органы.

РТПХ лечат препаратами, подавляющими иммунную систему, такими как стероиды и другие иммунодепрессанты. Некоторая активность донорских иммунных клеток против заболевания (эффект «трансплантат против опухоли») на самом деле полезна, поэтому цель — держать РТПХ под контролем, не теряя этот защитный эффект.

Несостоятельность трансплантата

В небольшом числе случаев пересаженные стволовые клетки не приживаются должным образом либо организм отторгает их. Это чаще встречается при кондиционировании сниженной интенсивности, при частичном совпадении донора или при трансплантации пуповинной крови. Если происходит несостоятельность трансплантата, могут рассматриваться дальнейшие варианты лечения, включая повторную трансплантацию.

Повреждение органов

Высокодозная химиотерапия и облучение могут повлиять на сердце, легкие, печень и почки. Некоторые эффекты проявляются рано; другие могут развиться спустя годы.

Влияние на фертильность и гормональный фон

Кондиционирующее лечение может вызвать бесплодие у мужчин и женщин и повлиять на выработку гормонов яичниками или яичками. Если сохранение фертильности важно, это обычно обсуждается до трансплантации, чтобы можно было рассмотреть такие варианты, как банкирование спермы или заморозка яйцеклеток/эмбрионов.

Вторичные онкологические заболевания

Спустя годы после трансплантации существует небольшой повышенный риск развития других видов рака. Долгосрочное наблюдение включает скрининг на эти отдаленные последствия.

Рецидив первоначального заболевания

У пациентов, которым трансплантация проводилась по поводу онкологического заболевания, всегда существует риск возврата болезни. Вероятность зависит от типа заболевания, того, насколько хорошо оно отвечало на предыдущее лечение, и типа трансплантации. При рецидиве может по-прежнему быть возможным дальнейшее лечение.

Жизнь во время и после трансплантации

Защитная изоляция и профилактика инфекций

В первые месяцы после трансплантации повседневная жизнь связана с активными мерами по предотвращению инфекции. Распространенные меры предосторожности включают:

• Строгую гигиену рук для пациента и всех членов семьи
• Ношение маски в общественных местах и рядом с людьми с простудой или кашлем
• Избегание многолюдных помещений
• Избегание контактов с больными людьми и людьми, недавно получившими живые вакцины
• Избегание контакта с почвой, свежими цветами или комнатными растениями в течение определенного периода
• Соблюдение правил безопасного питания (без недожаренного мяса, сырых яиц или непастеризованных молочных продуктов; тщательно вымытые фрукты и овощи)
• Точное соблюдение схемы приема лекарств, включая профилактические антибиотики, противовирусные и противогрибковые препараты

Питание

Полноценное питание — одна из важнейших частей восстановления. Поначалу аппетит часто плохой, а изменение вкуса — обычное явление. Небольшие частые приемы пищи обычно работают лучше, чем крупные порции. Достаточное количество белка, калорий и жидкости помогает организму восстанавливаться. На определенный период может быть рекомендована нейтропеническая диета или диета с низким содержанием микроорганизмов для снижения риска пищевых инфекций. Диетолог, работающий с трансплантационной командой, поможет подобрать рекомендации индивидуально.

Физическая активность

Умеренная физическая активность помогает справиться с утомляемостью, улучшить настроение и восстановить силы. Ходьбу, легкую растяжку и щадящие упражнения обычно рекомендуют начинать как можно раньше и постепенно увеличивать нагрузку. Физиотерапевт может помочь составить программу, подходящую для каждого этапа восстановления.

Эмоциональное и психическое здоровье

Эмоциональная нагрузка при трансплантации костного мозга зачастую не менее тяжела, чем физическая. Распространенные переживания включают:

• Тревогу по поводу осложнений и рецидива
• Разочарование из-за медленного восстановления
• Одиночество во время изоляции
• Депрессию, особенно в первые месяцы после выписки
• В некоторых случаях — чувство вины выжившего
• Стресс в семейных отношениях и у людей, ухаживающих за пациентом

Психологическая поддержка, группы поддержки для пациентов и консультирование могут быть очень ценными на всех этапах трансплантации. Ухаживающим также нужна поддержка — роль сопровождающего человека при трансплантации требовательна и изматывающа.

Возвращение к работе, учебе и социальной жизни

Скорость возвращения к работе, учебе или общественной жизни сильно варьируется. Некоторые пациенты после аутологичной трансплантации возвращаются к работе на неполный день в течение нескольких месяцев. Многим пациентам после аллогенной трансплантации требуется год и более, чтобы вернуться к полноценной деятельности, а некоторым могут понадобиться постоянные изменения в образе жизни. Решения о возвращении к работе, учебе, путешествиях и другой деятельности обычно принимаются постепенно, по согласованию с трансплантационной командой.

Трансплантация костного мозга у детей

Детям проводят трансплантацию костного мозга при многих тех же заболеваниях, что и взрослым, — лейкозах, лимфомах, апластической анемии, — а также при некоторых заболеваниях, встречающихся преимущественно в детском возрасте, таких как тяжелый комбинированный иммунодефицит (ТКИД), талассемия, серповидноклеточная анемия и некоторые наследственные нарушения обмена веществ. При некоторых из этих заболеваний трансплантация в детстве может быть излечивающей.

Особенности детской трансплантации

Педиатрические трансплантационные команды организуют работу с учетом конкретных потребностей детей и семей. Важные отличия включают:

• Источники доноров: при наличии часто используют доноров-братьев или сестер, в том числе очень маленьких, с согласия родителей. Пуповинную кровь используют у детей чаще, чем у взрослых, поскольку меньший размер тела соответствует количеству клеток, доступному в единице пуповинной крови.
• Режимы кондиционирования: педиатрические протоколы корректируют с учетом размера тела, возраста и типа заболевания. Особое внимание уделяется долгосрочным последствиям химиотерапии и облучения для растущего организма.
• Рост и развитие: кондиционирующее лечение может повлиять на рост, половое созревание и выработку гормонов. Эндокринологи обычно участвуют в долгосрочном наблюдении.
• Фертильность: обсуждение будущей фертильности проходит с родителями ребенка и, если позволяет возраст, с самим ребенком. Варианты сохранения фертильности существуют, но у очень маленьких детей они ограничены.
• Школа и обучение: длительное пребывание в больнице и восстановление могут повлиять на учебу. Во многих трансплантационных отделениях работают учителя или специалисты по игровой терапии, и школы обычно сотрудничают с семьей по поводу поэтапного возвращения к учебе.
• Уход, ориентированный на семью: родители тесно вовлечены в принятие решений о лечении и повседневную поддержку. Братьям и сестрам также может требоваться внимание и поддержка, особенно если один из них — донор.

Долгосрочное наблюдение у детей

Дети, перенесшие трансплантацию, нуждаются в наблюдении на протяжении многих лет — часто вплоть до взрослого возраста. Это включает контроль отдаленных последствий для роста, гормонального фона, фертильности, функции сердца и легких, а также небольшого долгосрочного риска вторичных онкологических заболеваний. Во многих трансплантационных центрах есть специализированные клиники долгосрочного наблюдения для людей, переживших трансплантацию.

Долгосрочный прогноз и наблюдение

Что означает успех

При некоторых заболеваниях успешная трансплантация костного мозга может означать излечение или очень длительный контроль над болезнью. При других трансплантация может привести к длительной ремиссии с возможностью дальнейшего лечения при возврате заболевания. Результаты существенно варьируются в зависимости от:

• Конкретного заболевания и того, насколько оно было запущено на момент трансплантации
• Того, как заболевание отреагировало на предыдущее лечение
• Типа трансплантации (аутологичная или аллогенная) и совместимости с донором
• Возраста и общего состояния здоровья
• Того, возникли ли и как протекали такие осложнения, как РТПХ и инфекции

Поскольку результаты зависят от очень многих индивидуальных факторов, самые полезные оценки может дать только ваша собственная трансплантационная команда, которая способна обозначить вероятный диапазон именно для вашей ситуации. Ведущие гематологические общества не рекомендуют опираться на обобщенные показатели выживаемости при принятии личных решений.

Визиты в рамках долгосрочного наблюдения

Долгосрочное наблюдение обычно включает:

• Анализы крови для контроля показателей крови, функции органов и (при онкологических заболеваниях) признаков рецидива
• Исследования костного мозга при необходимости
• Оценку функции сердца и легких
• Исследование плотности костной ткани, поскольку здоровье костей может быть нарушено
• Эндокринологическое обследование и оценку фертильности
• Осмотры кожи и глаз (особенно важно при хронической РТПХ)
• Скрининг на вторичные онкологические заболевания
• Повторную вакцинацию по заранее составленному графику, начиная примерно через 6–12 месяцев после трансплантации

Жизнь после трансплантации

Многие люди, пережившие трансплантацию, возвращаются к активной, наполненной смыслом жизни — работают, учатся, растят детей, путешествуют и занимаются тем, что для них важно. Некоторые живут с длительными последствиями лечения, такими как хроническая РТПХ, утомляемость или гормональные изменения, и подстраивают под это свою жизнь. Этот опыт часто оставляет след, но для многих становится лишь одной главой в долгой жизни, а не определяющей ее.

Часто задаваемые вопросы

Трансплантация костного мозга — это то же самое, что трансплантация стволовых клеток?

Да — эти два термина используются как взаимозаменяемые. Более техническое название — трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК). «Трансплантация костного мозга» — более привычный термин, обозначающий то же самое лечение, независимо от того, получены ли стволовые клетки из костного мозга, периферической крови или пуповинной крови.

Больно ли проводить процедуру?

Сама инфузия стволовых клеток обычно безболезненна и по ощущениям похожа на переливание крови. Предшествующее кондиционирующее лечение и последующий период восстановления могут причинять дискомфорт — часто встречаются язвы во рту, тошнота, утомляемость и симптомы инфекции. Трансплантационная команда использует препараты для контроля боли и других симптомов.

Сколько времени я проведу в больнице?

Обычно пребывание в больнице составляет около 2–4 недель при аутологичной трансплантации и 4–6 недель и более при аллогенной трансплантации. Пребывание может быть более длительным при развитии осложнений. После выписки в течение недель и месяцев продолжаются частые амбулаторные визиты.

Всегда ли нужен донор?

Нет. При аутологичной трансплантации используются собственные стволовые клетки пациента, и донор не требуется. Доноры нужны при аллогенной трансплантации. Но даже в этом случае в последние годы варианты расширились: можно рассматривать полностью совместимых братьев или сестер, полностью совместимых неродственных доноров, частично совместимых родственных доноров и единицы пуповинной крови.

Что происходит, если не удается найти полностью совместимого донора?

Современные трансплантационные методики позволяют безопасно использовать частично совместимых (гаплоидентичных) родственных доноров и единицы пуповинной крови, если полное совпадение недоступно. Трансплантационная команда обсудит наилучший вариант с учетом заболевания, срочности и семейной ситуации.

Может ли трансплантация костного мозга вылечить мое заболевание?

При некоторых заболеваниях — определенных лейкозах, тяжелой апластической анемии, талассемии, серповидноклеточной анемии, некоторых иммунодефицитах и других — трансплантация дает возможность излечения. При других она может обеспечить долгосрочный контроль над заболеванием или ремиссию. Реалистично ли излечение в вашем случае, зависит от конкретного диагноза и многих других факторов; правильный источник для такого разговора — ваша трансплантационная команда.

Изменится ли моя внешность или самоощущение из-за донора после трансплантации?

Нет. После аллогенной трансплантации ваши клетки крови будут содержать ДНК донора, но ваша внешность, характер и личность остаются прежними, вашими собственными. Со временем группа крови может измениться на группу крови донора — это может стать неожиданностью, но это безвредно.

Могу ли я иметь детей после трансплантации костного мозга?

Кондиционирующая химиотерапия и облучение часто влияют на фертильность, иногда необратимо. Это зависит от используемого режима, возраста на момент трансплантации и индивидуальных факторов. Варианты сохранения фертильности, такие как заморозка спермы, яйцеклеток или эмбрионов, обычно обсуждаются до трансплантации. Успешные беременности после трансплантации действительно случаются, хотя иногда требуется поддержка специалистов.

Когда я смогу вернуться к обычной жизни?

Темп возвращения к обычной деятельности сильно варьируется. Многие пациенты после аутологичной трансплантации возобновляют привычную деятельность в течение нескольких месяцев. Пациентам после аллогенной трансплантации часто требуется год и более для более полного восстановления. Решения о возвращении к работе, учебе и путешествиям принимаются постепенно, под руководством трансплантационной команды.

Нужно ли мне принимать лекарства всю жизнь?

После аутологичной трансплантации долгосрочный прием лекарств обычно не требуется после завершения восстановления. После аллогенной трансплантации, как правило, требуются иммуноподавляющие препараты в течение месяцев, а иногда и дольше, особенно при развитии РТПХ. Некоторые пациенты со временем прекращают прием большинства препаратов; другим может потребоваться длительное лечение.

Как я узнаю, что трансплантация подействовала?

Первый признак — приживление, то есть восстановление показателей крови в недели после трансплантации. После этого ваша команда будет использовать анализы крови, исследования костного мозга, а также визуализацию или другие исследования (в зависимости от первоначального заболевания), чтобы отслеживать, насколько хорошо трансплантация контролирует заболевание. Наблюдение продолжается годами.

Заключение

Трансплантация костного мозга — это долгий, тяжелый и очень личный путь. При этом она может кардинально изменить жизнь, давая шанс на излечение или долгосрочный контроль над заболеваниями, которые иначе крайне трудно поддаются лечению. Процесс проходит через четкие этапы — от обследования и подбора донора до кондиционирования, инфузии, приживления, восстановления в больнице и постепенного восстановления сил и иммунитета на протяжении многих месяцев.

Понимание того, чего ожидать на каждом этапе — виды трансплантации, роль донора, риски РТПХ и инфекций, ритм восстановления и долгосрочное наблюдение, — может сделать этот опыт менее пугающим из-за неизвестности. Самые важные разговоры — это разговоры с вашей трансплантационной командой, которая может применить эту общую картину к вашей конкретной ситуации, вместе с вами и вашей семьей взвесить варианты и пройти рядом с вами через каждый этап.